Fountain S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Dec 6, 2011

VOLMACHT RECHTSPERSOON

Formulier vastgelegd door de Raad van Bestuur van FOUNTAINSA Avenue de l'Artisanat 17 te 1420 Braine-l'Alleud

Wij ondergetekenden	(NAMEN) (VOORNAMEN)
gezamenlijk optredend in hoedanigheid van bestuurders van de vennootschap (NAAM)	(RECHTSVORM)
waarvan de maatschappelijke zetel is gevestigd te
die wij geldig vertegenwoordigen in uitvoering van artikel van de statuten
houder van ___ aandelen inFOUNTAIN SA (hierna de Vennootschap)
aandelen aan toonder, neergelegd bij de Bank () () aandelen op naam
(*) gedematerialiseerde aandelen

(*) schrappen wat niet past

geven, door middel van dit formulier, volmacht aan

Om (NAAM) te vertegenwoordigen op de buitengewone algemene vergadering van Fountain SA die zal worden gehouden op zaterdag 31 december 2011 om 8 uur 30, in het kantoor van NotarisWaterkeyn, Chaussée de Bruxelles, 109, bus 201 te 1410 Waterloo, met als

AGENDA

1. Voorstel tot diverse statutenwijzigingen

1.1 Wijziging van artikel 2

1.2 Wijziging van artikel 5

1. Voorstel tot aanpassing van de statuten aan de bepalingen van de wet betreffende de uitoefening van bepaalde rechten van aandeelhouders van genoteerde vennootschappen

2.1 Wijziging van artikel 16

2.2 Wijziging van artikel 17

2.3 Wijziging van artikel 17bis

2.4 Wijziging van artikel 17ter

1. Bevoegdheden

of op elke andere Vergadering van de Vennootschap met dezelfde agenda.

In dit kader, in naam en voor rekening van ______________________________ (NAAM), alle formaliteiten te vervullen om te worden toegelaten tot deze Vergadering, elk register of aanwezigheidslijst te ondertekenen, elk besluit te stemmen in de zin die de volmachthouder wenst, alle notulen te ondertekenen en in het algemeen alles doen wat noodzakelijk of nuttig is voor de uitvoering van deze volmacht, bij voorbaat belovend om alles wat in uitvoering van onderhavige volmacht wordt gedaan, te bekrachtigen.

Gedaan te __________________, op ____________________ Handtekening voorafgegaan door de handgeschreven vermelding "Goed voor volmacht"

Bestuurder Bestuurder