Sogn Sparebank

Proxy Solicitation & Information Statement • Feb 10, 2017

Indre Sogn Sparebank Att: Administrasjonen Statsråd Evensenes veg 8 6885 Årdalstangen

FULLMAKTSSKJEMA

Underteikna fullmaktsgivar: ________________________________________

Bruk blokkbokstavar

Som eig __________________ eigenkapitalbevis i Indre Sogn Sparebank Tal eigenkapitalbevis

gir med dette ___________________________________________

Namn på den som får fullmakt – bruk blokkbokstavar

fullmakt til å møta og gi stemme på valmøte 28.02.2017 kl. 18.15.

Stad, dato Forpliktande underskrift for fullmaktsgivar Det må leggjast ved kopi av firmaattest som stadfestar at vedkomande kan signera for verksemda/institusjonen/organisasjonen

Denne fullmakta skal berre nyttast dersom eigenkapitalbeviseigar ikkje møter sjølv. Namnet til den som skal møta som fullmektig må gå fram av fullmakta. Blankofullmakt er ugyldig.

______________________________ ___________________________________

Utfylt skjema må vera registrert motteke i banken sin administrasjon innan fredag 24. februar 2017 kl. 12.00.

Påmeldingsskjema kan sendast pr. post til adressa ovanfor, på telefax nr. 57 64 85 81 eller e-post: nettpost@indresognsparebank.no