Tivoli A/S

Proxy Solicitation & Information Statement • Mar 30, 2015

FULDMAGT/AFGIVELSE AF BREVSTEMME

Tivoli A/S' ordinære generalforsamling mandag den 27. april 2015 kl. 13.00

Undertegnede afgiver hermed følgende fuldmagt/brevstemme til den indkaldte ordinære generalforsamling i Tivoli A/S mandag den 27. april 2015 kl. 13.00 i henhold til nedenstående:

Sæt venligst kryds i rubrik A), B), C) eller D) eller afgiv fuldmagt/brevstemme direkte på www.vp.dk/gf. Bemærk at det ikke er muligt at afgive både fuldmagt og brevstemme.

A)	Fuldmagt gives til navngiven tredjemand:
eller	Oplys fuldmægtigens navn og adresse (BLOKBOGSTAVER)
B)	Fuldmagt gives til bestyrelsen (eller ordre) til at stemme i overensstemmelse med bestyrelsens anbefaling som anført i skemaet nedenfor.
eller

$\mathsf{C}$ $\Box$ Instruktionsfuldmagt gives til bestyrelsen (eller ordre) til at stemme i overensstemmelse med afkrydsningen nedenfor. Sæt venligst kryds i rubrikkerne "FOR", "IMOD" eller "UNDLAD" for at angive, hvorledes stemmerne ønskes afgivet.

eller

D) $\Box$ Brevstemme gives i overensstemmelse med afkrydsningen i skemaet nedenfor. Sæt venligst kryds i rubrikkerne "FOR", "IMOD" eller "UNDLAD". Brevstemmen kan ikke tilbagekaldes.

	Dagsordenspunkter (den fulde dagsorden fremgår af indkaldelsen)	FOR	IMOD	UNDLAD	Bestyrelsens anbefaling
1.	Bestyrelsens beretning (der kan ikke stemmes herom)
2.	Godkendelse af årsrapport		П	П	FOR
3.	Anvendelse af overskud i henhold til den godkendte årsrapport		П	П	FOR
4.	Forslag fra bestyrelse eller aktionærer
	Bemyndigelse til bestyrelsen til erhvervelse af egne aktier a.		ΙI	ΙI	FOR
	b. Ændring af selskabets vedtægter		П	П	FOR
5.	Valg af medlemmer til bestyrelsen
	Jørgen Tandrup a.			П	FOR
	b. Mads Lebech			П	FOR
	Tommy Pedersen C.			П	FOR
	$\mathbf{d}$ . Ulla Brockenhuus-Schack				FOR
6.	Valg af revisor				FOR
7.	Eventuelt

Såfremt fuldmagten/brevstemmen alene dateres og underskrives, betragtes den som afgivet i overensstemmelse med bestyrelsens anbefaling som anført i skemaet ovenfor.

Fuldmagten gælder for alle emner, der bliver behandlet på den ordinære generalforsamling. Hvis der fremsættes nye forslag til afstemning, herunder ændringsforslag eller personforslag, der ikke fremgår af dagsordenen, vil fuldmagtshaveren stemme på Deres vegne efter sin overbevisning.

Fuldmagten/brevstemmen gælder aktier, som undertegnede besidder på registreringsdatoen, opgjort på baggrund af selskabets ejerbog samt meddelelser om ejerforhold, som selskabet har modtaget, men endnu ikke indført i ejerbogen.

$|| -|| - || - 2 || 0 || 1 || 5||$

Denne tilmeldingsblanket skal være VP Investor Services A/S, Weidekampsgade 14, 2300 København S i hænde senest torsdag den 23. april 2015, kl. 23:59. Adgangskort og stemmeseddel kan rekvireres ved enten at returnere tilmeldingsblanketten til VP Investor Service, bestille på VP Investor Services hjemmeside: www.vp.dk/gf. eller ringe på tlf. 43 58 88 66.

Underskrift