11 BIT Studios S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2017

Apr 13, 2017

WNIOSEK O UMIESZCZENIE SPRAWY W PORZĄDKU OBRAD NADZWYCZAJNEGO WALNEGO ZGROMADZENIA SPÓŁKI 11 BIT STUDIOS S.A. Z SIEDZIBĄ W WARSZAWIE (DALEJ "SPÓŁKA") (DLA AKCJONARIUSZA - OSOBY FIZYCZNEJ)

Ja niżej podpisany/a,

AKCJONARIUSZ SPÓŁKI

Imię i nazwisko:__________
Nr i seria dowodu osobistego:______
Nr PESEL: _________
Nr NIP:____________
Liczba posiadanych akcji Spółki:______
Adres zamieszkania Akcjonariusza:
Ulica i numer lokalu:_________
Kraj, miasto i kod pocztowy:_________
Kontakt e-mail:_____________
Kontakt telefoniczny:________

Niniejszym składam wniosek o umieszczenie w porządku obrad Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki 11 bit studios S.A. z siedzibą w Warszawie, które zostało zwołane na dzień 10 maja 2017 roku na godz. 10.30 następującej sprawy:

………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………

oraz składam następujący projekt uchwały:

……………………………………………………..………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………

Uzasadnienie wniosku: ………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

data, miejscowość i podpis osoby/osób reprezentujących akcjonariusza

Do zgłoszenia należy dołączyć kopie następujących dokumentów:

________________________________________________

• a) świadectwa depozytowego lub zaświadczenia wydanego przez podmiot prowadzący rachunek papierów wartościowych lub zbiorczy rachunek papierów wartoścowych, na którym zapisane są akcje Spółki posiadane przez akcjonariusza, potwierdzające, że jest on akcjonariuszem Spółki oraz fakt, że reprezentuje on co najmniej jedną dwudziestą kapitału zakładowego Spółki, lub też na podstawie którego będzie można stwierdzić, iż łącznie z innymi akcjonariuszami składającymi ten sam wniosek reprezentuje on co najmniej jedną dwudziestą kapitału zakładowego Spółki,
• b) dowodu osobistego lub paszportu akcjonariusza,
• c) w przypadku zgłoszenia wniosku przez pełnomocnika – dokumentu pełnomocnictwa podpisanego przez akcjonariusza, lub przez osoby uprawnione do reprezentowania akcjonariusza, oraz dowodu osobistego, paszportu lub urzędowego dokumentu potwierdzającego tożsamość pełnomocnika.