Polenergia S.A.

Formularz pełnomocnictwa (akcjonariusz będący osobą fizyczną) na Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie Polenergia S.A. zwołane na dzień 15 stycznia 2026 roku

Ja niżej podpisany(-a):
imię i nazwisko
adres zameldowania
	legitymujący(-a) się dowodem osobistym/paszportem o numerze
	działając jako akcjonariusz Polenergia S.A., będący(-a) uprawniony(-ą) z akcji zwykłych na okaziciela Polenergia S.A. oświadczam, że upoważniam: Panią/Pana:
imię i nazwisko
adres zameldowania
dowód osobisty/paszport o numerze
instrukcją]1	zwaną/zwanego dalej "Pełnomocnikiem" do reprezentowania mnie na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Polenergia S.A., zwołanym na dzień 15 stycznia 2026 roku. Niniejsze pełnomocnictwo obejmuje umocowanie do dokonania w moim imieniu wszelkich czynności związanych z udziałem w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu, w tym umocowanie do wykonywania prawa głosu ze wszystkich wymienionych wyżej akcji Polenergia S.A. [wg uznania Pełnomocnika/zgodnie z załączoną
miejsce i data
podpis
Załącznik: 1.	Instrukcja głosowania2

¹ Niepotrzebne skreślić

² Niepotrzebne skreślić