Elektromont Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • Dec 18, 2025

FORMULARZ DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA NADZWYCZAJNE WALNE ZGROMADZENIE ELEKTROMONT S.A.

Stosowanie niniejszego formularza nie jest obowiązkiem akcjonariusza i nie stanowi warunku oddania głosu przez pełnomocnika. Niniejszy formularz nie zastępuje dokumentu pełnomocnictwa.

Dane Mocodawcy:

Imię/Nazwisko/Firma:
Adres zamieszkania/Siedziby:
PESEL/REGON:
Nr dowodu osobistego/innego dokumentu:
Dane Pełnomocnika:
Imię/Nazwisko/Firma:
Adres zamieszkania/Siedziby:
PESEL/REGON:
Nr dowodu osobistego/innego dokumentu:
postępowania w takim przypadku.		Zamieszczone poniżej tabele umożliwiające zamieszczenie instrukcji dla pełnomocnika odwołują się do projektów uchwał zamieszczonych wraz z opublikowanym ogłoszeniem o zwołaniu NWZ. Zarząd Spółki zwraca uwagę, że projekty te mogą różnić się od uchwał poddanych pod głosowanie bezpośrednio na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki i zaleca poinstruowanie pełnomocnika o sposobie
akcjonariusza.		chęci udzielenia innych lub dalszych instrukcji Mocodawca powinien wypełnić rubrykę "Dalsze/inne instrukcje" określając w niej sposób wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika. W przypadku, gdy Mocodawca podejmie decyzję o głosowaniu odmiennie z posiadanych akcji proszony jest o wskazanie w odpowiedniej rubryce liczby akcji, z których pełnomocnik ma głosować "za", "przeciw" lub ma "wstrzymać się od głosu". W braku wskazania liczby akcji uznaje się, że pełnomocnik upoważniony jest do głosowania we wskazany sposób z wszystkich akcji posiadanych przez
		1. Podjęcie uchwały w sprawie wyboru Przewodniczącego Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia.
Imię i nazwisko:
ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ	WG UZNANIA PEŁNOMOCNIKA
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: Dalsze/inne instrukcje:

	2. Podjęcie uchwały w sprawie przyjęcia porządku obrad.
ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ	WG UZNANIA PEŁNOMOCNIKA
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
	W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: Dalsze/inne instrukcje: 3. Podjęcie uchwały w sprawie odstąpienia od wyboru Komisji Skrutacyjnej.
ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ	WG UZNANIA
			PEŁNOMOCNIKA
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
4. Podjęcie uchwały w sprawie Imię i nazwisko: Cezary Jasiński	odwołania	członka Rady Nadzorczej.
ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ	WG UZNANIA PEŁNOMOCNIKA
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
	W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: Dalsze/inne instrukcje: 5. Podjęcie uchwały w sprawie odwołania Imię i nazwisko: Arkadiusz Fijałkowski	Członka Rady Nadzorczej.
ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ	WG UZNANIA PEŁNOMOCNIKA

Liczba akcji: ………… Liczba akcji: ………… Liczba akcji: ………… Liczba akcji: …………

W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw:
Dalsze/inne instrukcje:

		6. Podjęcie uchwały w sprawie odwołania Członka Rady Nadzorczej.
Imię i nazwisko: Michał Wróblewski
ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ	WG UZNANIA PEŁNOMOCNIKA
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
	W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw:
Dalsze/inne instrukcje:
		7. Podjęcie uchwały w sprawie odwołania Członka Rady Nadzorczej.
Imię i nazwisko: Maciej Wiśniewski
ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ	WG UZNANIA PEŁNOMOCNIKA
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
Dalsze/inne instrukcje:	W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw:	8. Podjęcie uchwały w sprawie odwołania Członka Rady Nadzorczej.
Imię i nazwisko: Kamila Klincewicz ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ	WG UZNANIA
			PEŁNOMOCNIKA
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
	W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw:
Dalsze/inne instrukcje:
9.		Podjęcie uchwały w sprawie określenia liczby członków Rady Nadzorczej.

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ	WG UZNANIA PEŁNOMOCNIKA
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

	W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw:
Dalsze/inne instrukcje:
10.		Podjęcie uchwały w sprawie wybory Przewodniczącego Rady Nadzorczej.
Imię i nazwisko:
ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ	WG UZNANIA PEŁNOMOCNIKA
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw:
Dalsze/inne instrukcje:
		11. Podjęcie uchwały w sprawie powołania Członka Rady Nadzorczej.
Imię i nazwisko:
ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ	WG UZNANIA
			PEŁNOMOCNIKA
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw:
Dalsze/inne instrukcje:
		12. Podjęcie uchwały w sprawie powołania Członka Rady Nadzorczej.
Imię i nazwisko:
ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ	WG UZNANIA PEŁNOMOCNIKA
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: …………

Dalsze/inne instrukcje:
		13. Podjęcie uchwały w sprawie powołania Członka Rady Nadzorczej.
Imię i nazwisko:
ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ	WG UZNANIA PEŁNOMOCNIKA
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
Dalsze/inne instrukcje:
		14. Podjęcie uchwały w sprawie powołania Członka Rady Nadzorczej.
Imię i nazwisko:
ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ	WG UZNANIA PEŁNOMOCNIKA
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
Dalsze/inne instrukcje:	W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw:		15. Podjęcie uchwały w sprawie dochodzenia roszczeń o naprawienie szkód wyrządzonych
		Spółce przy sprawowaniu zarządu przez byłego Prezesa Zarządu –	Dariusza Sojkę.
ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ	WG UZNANIA PEŁNOMOCNIKA
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
Dalsze/inne instrukcje:	W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw:

							16. Podjęcie uchwały w sprawie rozwiązania Spółki i otwarcia jej likwidacji.
--	--	--	--	--	--	--	------------------------------------------------------------------------------

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ	WG UZNANIA
			PEŁNOMOCNIKA
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw:
Dalsze/inne instrukcje:
17. Podjęcie uchwały w sprawie powołania likwidatora Spółki
Imię i nazwisko:
ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ	WG UZNANIA PEŁNOMOCNIKA
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw:
Dalsze/inne instrukcje:
Podpis Mocodawcy