Tower Investments S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2016

Jul 25, 2016

WNIOSEK O UMIESZCZENIE SPRAWY W PORZĄDKU OBRAD NADZWYCZAJNEGO WALNEGO ZGROMADZENIA EGB INVESTMENTS S.A. Z SIEDZIBĄ W BYDGOSZCZY

(DLA AKCJONARIUSZA - OSOBY FIZYCZNEJ)

Ja niżej podpisany/a Akcjonariusz Spółki*:

Dane Akcjonariusza:

Imię i nazwisko: …………………………………………………………………………………………………………………………………… Nr PESEL: …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Nr i seria dowodu osobistego (paszportu): ………………………………………………………………………………………….. Nr NIP: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Adres zamieszkania Akcjonariusza:

Kraj, miasto i kod pocztowy: ……………………………………………………………………………………………………………….. Ulica i numer: ……………………………………………………………………………………………………………………………………... Adres e-mail: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Telefon: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

niniejszym składam/składamy* wniosek o umieszczenie w porządku obrad Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia EGB Investments S.A. z siedzibą w Bydgoszczy, które zostało zwołane na dzień 23 sierpnia 2016 r. następującej sprawy:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

oraz składam/y następujący projekt uchwały:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. uzasadnienie wniosku: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

data, miejscowość i podpis Akcjonariusza

_______________________________

(*niewłaściwe skreślić)

Do wniosku należy dołączyć oryginały albo kopie poświadczone za zgodność z oryginałem przez notariusza albo inny podmiot uprawniony do poświadczania dokumentów albo, w przypadku zgłoszenia w formacie elektronicznej skanu w formacie PDF następujących dokumentów:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

• 1) zaświadczenia/zaświadczeń wydanego/wydanych przez podmiot lub podmioty prowadzące rachunek lub rachunki papierów wartościowych Akcjonariusza potwierdzających fakt bycia Akcjonariuszem Spółki oraz fakt, że reprezentuje on co najmniej jedną dwudziestą kapitału zakładowego Spółki,
• 2) dowodu osobistego lub paszportu Akcjonariusza,
• 3) w przypadku zgłoszenia wniosku przez pełnomocnika dodatkowo dokumentu pełnomocnictwa podpisanego przez Akcjonariusza a w przypadku pełnomocników dalszych także ciąg pełnomocnictw,
• 4) w przypadku pełnomocnika będącego osobą fizyczną kopia jego dowodu osobistego lub paszportu,
• 5) w przypadku pełnomocnika innego niż osoba fizyczna odpis z właściwego dla danego pełnomocnika rejestru albo odpis z właściwego dla danego pełnomocnika rejestru wraz z innym dokumentem potwierdzającym uprawnienia do reprezentacji tego pełnomocnika, a także kopia dowodu osobistego lub paszportu przedstawiciela/przedstawicieli pełnomocnika.