Tower Investments S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2016

Dec 23, 2016

WZÓR PEŁNOMOCNICTWA NA NWZ TOWER INVESTMENTS S.A.

PEŁNOMOCNICTWO

Dane Akcjonariusza :
Imię i nazwisko/ Nazwa: ……………………………………………………………………………………
Adres: ……………………………………………………………………………………………………………………
Nr dowodu/ Nr właściwego rejestru: ……………………………………………….…………………
Ja, niżej podpisany
(imię i nazwisko, funkcja)
działający w imieniu spółki ………………………………………………………………… uprawnionej jako
akcjonariusz do udziału w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu TOWER INVESTMENTS S.A.
w dniu 12 stycznia 2017 r. na podstawie Zaświadczenia o prawie do uczestnictwa w Walnym
Zgromadzeniu wydanym przez:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………… (nazwa podmiotu prowadzącego rachunek papierów wartościowych)
w dniu…………………………
o numerze……………………………………………………………
upoważniam niżej wskazanego pełnomocnika:
Dane Pełnomocnika
Imię i nazwisko pełnomocnika / Nazwa:
……………………………………………………………………………………………………………………………… Adres: ………………………………………………………………………………………………………………………
Nr dowodu/ Nr właściwego rejestru:
do reprezentowania ……………… na Nadzwyczajnym Walnym
Zgromadzeniu TOWER INVESTMENTS S.A. w dniu 12 stycznia 2017 r.
i wykonywania prawa głosu na tym Zgromadzeniu.
Poniżej, za pomocą niniejszego formularza zamieszczam instrukcję do głosowania przez
pełnomocnika nad każdą z uchwał przewidzianych do podjęcia w toku obrad Nadzwyczajnego
Walnego Zgromadzenia TOWER INVESTMENTS S.A. w dniu 12 stycznia 2017 r., zgodnie z
ogłoszonym przez Spółkę porządkiem obrad.

………………………………………….………………………………………………………. (Data, miejscowość, podpis Akcjonariusza)