Tong Petrotech Corp. — Proxy Solicitation & Information Statement 2017

Mar 30, 2017

西安通源石油科技股份有限公司独立董事

关于第一期限制性股票激励计划公开征集委托投票权报告书

按照中国证券监督管理委员会（以下简称“证监会”）《上市公司股权激励管 理办法》（以下简称“《管理办法》”）的有关规定，并根据西安通源石油科技股份 有限公司（以下简称“公司”）其他独立董事的委托，独立董事赵超先生作为征集 人就公司2016 年度股东大会中审议的第一期限制性股票激励计划相关议案向公司 全体股东征集投票权。

中国证监会、深圳证券交易所以及其他政府部门未对本报告书所述内容真实 性、准确性和完整性发表任何意见，对本报告书的内容不负有任何责任，任何与 之相反的声明均属虚假不实陈述。

一、征集人声明

本人赵超作为征集人，按照《股权激励管理办法》的有关规定和其他独立董 事的委托，就公司2016 年度股东大会中与第一期限制性股票激励计划相关的议案 征集股东委托投票权而制作并签署本报告书。

本人保证本征集报告书不存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏，并对其真 实性、准确性、完整性承担单独和连带的法律责任；保证不会利用本次征集投票 权从事内幕交易、操纵市场等证券欺诈活动。

本次征集委托投票权行动以无偿方式公开进行，在中国证监会指定的报刊或 网站上公告。本次征集行动完全基于征集人作为独立董事的职责，所发布信息未 有虚假、误导性陈述。征集人本次征集投票权已获得公司其他独立董事同意，本 报告书的履行不违反法律、法规、《公司章程》或公司内部制度中的任何条款或与 之产生冲突。

二、公司基本情况及本次征集事项

• 1、基本情况

• （1）中文名称：西安通源石油科技股份有限公司

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（2）英文名称：TONG OIL TOOLS CO., LTD.

• （3）设立日期：1995 年6 月15 日

• （4）注册地址：西安市高新区科技二路70 号软件园唐乐阁D301 室

• （5）股票上市时间：2011 年1 月13 日

• （6）公司股票上市交易所：深圳证券交易所

• （7）股票简称：通源石油

（8）股票代码：300164

• （9）法定代表人：张国桉

• （10）董事会秘书：张志坚

• （11）公司办公地址：西安市高新区科技二路70 号软件园唐乐阁D301 室

• （12）邮政编码：710075

• （13）联系电话：029-87607465

• （14）传真：029-87607465

• （15）互联网地址：www.tongoiltools.com

• （16）电子信箱：investor@tongoiltools.com

• 2、征集事项

由征集人针对2016 年度股东大会中审议的以下议案向公司全体股东征集投票

权：

议案1：《关于公司<第一期限制性股票激励计划（草案）>及其摘要的议案》；

• 1.1 本计划的目的与原则

• 1.2 本计划的管理机构

• 1.3 激励对象的确定依据和范围

• 1.4 限制性股票的来源、数量和分配

• 1.5 本计划的时间安排

• 1.6 限制性股票的授予价格及授予价格的确定方法

• 1.7 限制性股票的授予与解除限售条件

• 1.8 限制性股票激励计划的调整方法和程序

• 1.9 限制性股票的会计处理

• 1.10 限制性股票激励计划的实施程序

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• 1.11 公司与激励对象各自的权利义务

• 1.12 公司与激励对象发生异动的处理

• 1.13 限制性股票回购注销原则

议案2：《关于公司<第一期限制性股票激励计划考核管理办法>的议案》；

议案3：《关于提请股东大会授权董事会办理公司限制性股票激励计划有关事 宜的议案》。

三、本次股东大会基本情况

关于本次股东大会召开的详细情况，具体内容详见中国证监会指定的信息披 露网站巨潮资讯网（http://www.cninfo.com.cn）所披露的《关于召开2016 年度 股东大会的通知》。

四、征集人基本情况

1、本次征集投票权的征集人为公司现任独立董事，其基本情况如下：

赵超先生，独立董事，1983 年6 月出生，中国国籍，无永久境外居留权，北 京对外经济贸易大学金融学专业毕业，硕士研究生。现就职于九证资本投资有限 公司，担任董事总经理。

2、征集人目前未因证券违法行为受到处罚，未涉及与经济纠纷有关的重大民 事诉讼或仲裁。

3、征集人与其主要直系亲属未就本公司股权有关事项达成任何协议或安排； 其作为公司独立董事，与本公司董事、高级管理人员、主要股东及其关联人之间 以及与本次征集事项之间不存在任何利害关系。

五、征集人对征集事项的投票

征集人作为公司独立董事，出席了公司于2017 年3 月21 日召开的第六届董 事会第五次会议，并且对《关于公司<第一期限制性股票激励计划（草案）>及其 摘要的议案》、《关于公司<第一期限制性股票激励计划考核管理办法>的议案》和 《关于提请股东大会授权董事会办理公司限制性股票激励计划有关事宜的议案》 投了赞成票。

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六、征集方案

征集人依据我国现行法律、行政法规和规范性文件以及公司章程规定制定了 本次征集投票权方案，其具体内容如下：

（一）征集对象：截止2017 年4 月14 日交易结束后，在中国证券登记结算 有限责任公司深圳分公司登记在册并办理了出席会议登记手续的公司股东。

（二）征集时间：2017 年4 月17 日至4 月18 日期间（每日上午 9：30－11： 30，下午 13：30－17：00）。

（三）征集方式：采用公开方式在中国证监会指定的信息披露媒体巨潮资讯 网（www.cninfo.com.cn）上发布公告进行委托投票权征集行动。

（四）征集程序和步骤

1、按本报告附件确定的格式和内容逐项填写独立董事公开征集投票权授权委 托书（以下简称“授权委托书”）。

2、向征集人委托的公司董秘室提交本人签署的授权委托书及其他相关文件； 本次征集委托投票权由公司董秘室签收授权委托书及其他相关文件：

（1）委托投票股东为法人股东的，其应提交营业执照复印件、法人代表证明 书原件、授权委托书原件、股东账户卡；法人股东按本条规定提供的所有文件应 由法人代表逐页签字并加盖股东单位公章；

（2）委托投票股东为个人股东的，其应提交本人身份证复印件、授权委托书 原件、股东账户卡；

（3）授权委托书为股东授权他人签署的，该授权委托书应当经公证机关公证， 并将公证书连同授权委托书原件一并提交；由股东本人或股东单位法人代表签署 的授权委托书不需要公证。

3、委托投票股东按上述第2 点要求备妥相关文件后，应在征集时间内将授权 委托书及相关文件采取专人送达或挂号信函或特快专递方式并按本报告书指定地 址送达；采取挂号信或特快专递方式的，收到时间以公司董秘室收到时间为准。

委托投票股东送达授权委托书及相关文件的指定地址和收件人为： 收件人：张旭

联系地址：西安市高新区科技二路70 号软件园唐乐阁D301 室

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邮政编码：710075 联系电话：029-87607465 公司传真：029-87607465

请将提交的全部文件予以妥善密封，注明委托投票股东的联系电话和联系人， 并在显著位置标明“独立董事公开征集投票权授权委托书”。

4、由公司2016 年度股东大会进行见证的律师事务所见证律师对法人股东和 自然人股东提交的前述所列示的文件进行形式审核。经审核确认有效的授权委托 将由见证律师提交征集人。

（五）委托投票股东提交文件送达后，经审核全部满足以下条件的授权委托 将被确认为有效：

• 1、已按本报告书征集程序要求将授权委托书及相关文件送达指定地点； 2、在征集时间内提交授权委托书及相关文件；

• 3、股东已按本报告书附件规定格式填写并签署授权委托书，且授权内容明确，

• 提交相关文件完整、有效；

• 4、提交授权委托书及相关文件与股东名册记载内容相符。

（六）股东将其对征集事项投票权重复授权委托给征集人，但其授权内容不 相同的，股东最后一次签署的授权委托书为有效，无法判断签署时间的，以最后 收到的授权委托书为有效。

（七）股东将征集事项投票权授权委托给征集人后，股东可以亲自或委托代 理人出席会议。但对同一事项不能进行多次投票，出现多次投票的（含现场投票、 委托投票、网络投票），以第一次投票结果为准。

（八）经确认有效的授权委托出现下列情形的，征集人可以按照以下办法处 理：

1、股东将征集事项投票权授权委托给征集人后，在现场会议登记时间截止之 前以书面方式明示撤销对征集人的授权委托，则征集人将认定其对征集人的授权 委托自动失效；

2、股东将征集事项投票权授权委托给征集人以外的其他人登记并出席会议， 且在现场会议登记时间截止之前以书面方式明示撤销对征集人的授权委托的，则 征集人将认定其对征集人的授权委托自动失效；

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3、股东应在提交的授权委托书中明确其对征集事项的投票指示，并在同意、 反对、弃权中选其一项，选择一项以上或未选择的，则征集人将认定其授权委托 无效。

附件：独立董事公开征集委托投票权授权委托书

征集人：赵超

二〇一七年三月三十日

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附件：

西安通源石油科技股份有限公司

独立董事公开征集委托投票权授权委托书

本人/本公司作为委托人确认，在签署本授权委托书前已认真阅读了征集人为 本次征集投票权制作并公告的《西安通源石油科技股份有限公司独立董事关于第一 期限制性股票激励计划公开征集委托投票权报告书》全文、《关于召开2016 年度股 东大会的通知》及其他相关文件，对本次征集投票权等相关情况已充分了解。

在现场会议报到登记之前，本人/本公司有权随时按独立董事征集投票权报告 书确定的程序撤回本授权委托书项下对征集人的授权委托，或对本授权委托书内容 进行修改。

本人/本公司作为授权委托人，兹授权委托西安通源石油科技股份有限公司独 立董事赵超作为本人/本公司的代理人出席西安通源石油科技股份有限公司2016 年度股东大会，并按本授权委托书指示对以下会议审议事项行使投票权。 本人/本公司对本次征集投票权事项的投票意见：

提案 编码	提案名称	备注	同意	反对	弃权
		该列打勾的栏 目可以投票
100	总议案	√
1.00	《关于公司<第一期限制性股票激 励计划（草案）>及其摘要的议案》， 须逐项表决	√ 作为投票对象的子议案数：13
1.01	本计划的目的与原则	√
1.02	本计划的管理机构	√
1.03	激励对象的确定依据和范围	√
1.04	限制性股票的来源、数量和分配	√
1.05	本计划的时间安排	√
1.06	限制性股票的授予价格及授予价	√

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	格的确定方法
1.07	限制性股票的授予与解除限售条 件	√
1.08	限制性股票激励计划的调整方法 和程序	√
1.09	限制性股票的会计处理	√
1.10	限制性股票激励计划的实施程序	√
1.11	公司与激励对象各自的权利义务	√
1.12	公司与激励对象发生异动的处理	√
1.13	限制性股票回购注销原则	√
2.00	《关于公司<第一期限制性股票激 励计划考核管理办法>的议案》	√
3.00	《关于提请股东大会授权董事会 办理公司限制性股票激励计划有 关事宜的议案》	√

注：此委托书表决符号为“√”，请根据授权委托人的本人意见，对上述审议 项选择同意、反对或弃权并在相应表格内打勾，三者中只能选其一，选择超过一 项或未选择的，则视为授权委托人对审议事项投弃权票。

委托人签名（盖章）：

身份证号码或营业执照注册登记号：

股东账号： 持股数量： 签署日期：

本项授权的有效期限：自签署日至2016年度股东大会结束。

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