Selvita S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2022

Feb 1, 2022

PEŁNOMOCNICTWO

do reprezentacji na Walnym Zgromadzeniu

I. DANE AKCJONARIUSZA

Nazwa:
Adres:
Sąd Rejestrowy oraz Wydział:
Numer KRS:
Kapitał:
Dane Rejestrowe Podmiotu
Zagranicznego:
Telefon:
Adres e-mail:

II. DANE PEŁNOMOCNIKA

Imię:
Nazwisko:
Seria i nr dowodu osobistego/paszportu:
PESEL:
Telefon:
Adres e-mail:

Niniejszym udzielam wskazanemu powyżej Pełnomocnikowi tj.

pełnomocnictwa do reprezentowania mnie - Akcjonariusza na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie zwołanym na dzień 1 marca 2022 r.

Niniejsze pełnomocnictwo upoważnia Pełnomocnika do wykonywania w moim imieniu wszystkich uprawnień przysługujących mi z [ ____ ] akcji Selvita S.A. zgodnie z imiennym zaświadczeniem o prawie uczestnictwa w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Selvita S.A. wystawionym przez:

nr .

Pełnomocnik upoważniony jest/nie jest upoważniony¹ do ustanawiania dalszych pełnomocników.

Znając konsekwencje karne składania fałszywych oświadczeń potwierdzam/potwierdzamy, że powyższe informacje są prawdziwie i zgodne ze stanem faktycznym.

Uwagi dodatkowe:

Miejsce i data wystawienia

Podpis Akcjonariusza

¹ Niepotrzebne skreślić