Selvita S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2022

Jun 3, 2022

PEŁNOMOCNICTWO

do reprezentacji na Walnym Zgromadzeniu

I. DANE AKCJONARIUSZA

Imię:
Nazwisko:
Seria i nr dowodu osobistego/paszportu:
PESEL:
Telefon:
Email:

II. DANE PEŁNOMOCNIKA

Imię:
Nazwisko:
Seria i nr dowodu osobistego/paszportu:
PESEL:
Telefon:
Email:

Niniejszym udzielam wskazanemu powyżej Pełnomocnikowi tj. _________________________ pełnomocnictwa do reprezentowania mnie - Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie zwołanym na dzień 30 czerwca 2022 r.

Niniejsze pełnomocnictwo upoważnia Pełnomocnika do wykonywania w moim imieniu wszystkich uprawnień przysługujących mi z _____________________ akcji Selvita S.A. zgodnie z imiennym zaświadczeniem o prawie uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Selvita S.A. wystawionym przez:

_________________________________________________________________________________

__________ nr __________________________.

Pełnomocnik upoważniony jest/nie jest upoważniony¹do ustanawiania dalszych pełnomocników.

Znając konsekwencje karne składania fałszywych oświadczeń potwierdzam/potwierdzamy, że powyższe informacje są prawdziwie i zgodne ze stanem faktycznym.

_________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________

Uwagi dodatkowe:

Miejsce i data wystawienia ____________________

Podpis Akcjonariusza ____________________

¹ Niepotrzebne skreślić.