REINO Capital S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2016

Jul 25, 2016

PEŁNOMOCNICTWO DO UCZESTNICZENIA W WALNYM ZGROMADZENIU I WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU

Akcjonariusz:

Imię i nazwisko/Firma:

Adres zamieszkania/Siedziby:

Numer dokumentu tożsamości / numer właściwego rejestru

Liczba akcji objętych pełnomocnictwem:

Dane kontaktowe:

Ustanawia pełnomocnikiem Pana/Panią:

Imię i nazwisko:

Numer dokumentu tożsamości:

Dane kontaktowe:

do reprezentowania Akcjonariusza na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki Sovereign Capital S.A. z siedzibą w Warszawie, które zostało zwołane na dzień 01 września 2016 r.

Pełnomocnik uprawniony jest w trakcie wyżej wskazanego Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki do wykonywania wszelkich praw wynikających z akcji, w tym prawa głosu.

Pełnomocnictwo jest ważne do dnia zakończenia Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia.

Data i podpis akcjonariusza

_____________________________