Polyslash Spolka Akcyjna — Proxy Solicitation & Information Statement 2021

Sep 2, 2021

FORMULARZ

pozwalający na wykonywanie prawa głosu przez pełnomocnika

na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy Spółki

POLYSLASH spółka akcyjna z siedzibą w Krakowie

UMOCOWANIE

Akcjonariusz – Mocodawca

Imię i Nazwisko/Firma
Adres zamieszkania/siedziby	Kraj:
	Miejscowość:
	Kod pocztowy:
	Ulica:
	Numer domu i lokalu:
PESEL/REGON:
NIP
Nazwa i numer dowodu	Nazwa dowodu tożsamości:
tożsamości:	Seria i numer dowodu
	tożsamości:
Numer KRS i Sąd rejestrowy	Numer KRS
	Sąd rejonowy
Liczba posiadanych akcji:	Zwykłych
	Uprzywilejowanych co do
	prawa głosu
	Rodzaj uprzywilejowania
Liczba przysługujących głosów:

Pełnomocnik akcjonariusza

Imię i nazwisko
Adres zamieszkania	Kraj:
	Miejscowość:
	Kod pocztowy:
	Ulica:
	Numer domu i lokalu:
PESEL
NIP:
Nazwa i numer dowodu
tożsamości
Data udzielenia
pełnomocnictwa

Niniejszym Akcjonariusz – Mocodawca potwierdza, iż udzielił Pełnomocnikowi Akcjonariusza pełnomocnictwa do udziału w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Polyslash spółka akcyjna zwołanym na dzień 30 września 2021 roku o godz.12:00 w Kancelarii Notarialnej Bartosz Walenda z siedzibą w Warszawie (01-029) przy ul. Dzielnej 72/43 i zabierania głosu w jego trakcie, podpisania listy obecności oraz głosowania w imieniu Akcjonariusza – Mocodawcy z ………….……… (liczba) akcji / ze wszystkich akcji* zgodnie z instrukcją, co do sposobu głosowania / według uznania pełnomocnika*.

Pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania Akcjonariusza na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku zmiany terminu odbycia Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia oraz w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia.

Podpis Mocodawcy potwierdzający fakt udzielenia pełnomocnictwa:

__________________________

Przedmiot uchwały	Instrukcja dotycząca uchwały		Liczba oddanych głosów
Uchwała w sprawie wyboru	Za	❑
Przewodniczącego Nadzwyczajnego Walnego	Przeciw	❑
Zgromadzenia	Wstrzymujący się	❑
	Zgłoszenie sprzeciwu	❑
Uchwała w sprawie	Za	❑
uchylenia tajności głosowania przy wyborze	Przeciw	❑
Komisji Skrutacyjnej	Wstrzymujący się	❑
	Zgłoszenie sprzeciwu	❑
Uchwała w sprawie wyboru	Za	❑
Komisji Skrutacyjnej	Przeciw	❑
	Wstrzymujący się	❑
	Zgłoszenie sprzeciwu	❑
Uchwała w sprawie	Za	❑
rezygnacji z wyboru Komisji Skrutacyjnej	Przeciw	❑
	Wstrzymujący się	❑
	Zgłoszenie sprzeciwu	❑
Uchwała w sprawie	Za	❑
przyjęcia porządku obrad	Przeciw	❑

INSTRUKCJA DLA PEŁNOMOCNIKA

Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia	Wstrzymujący się	❑
	Zgłoszenie sprzeciwu	❑
Uchwała w sprawie powołania członka Rady Nadzorczej Spółki	Za	❑
	Przeciw	❑
	Wstrzymujący się	❑
	Zgłoszenie sprzeciwu	❑
Uchwała w sprawie	Za	❑
odwołania członka Rady Nadzorczej Spółki	Przeciw	❑
	Wstrzymujący się	❑
	Zgłoszenie sprzeciwu	❑
Uchwała w sprawie odwołania członka Rady Nadzorczej Spółki	Za	❑
	Przeciw	❑
	Wstrzymujący się	❑
	Zgłoszenie sprzeciwu	❑
Uchwała w sprawie powołania członka Rady Nadzorczej Spółki	Za	❑
	Przeciw	❑
	Wstrzymujący się	❑
	Zgłoszenie sprzeciwu	❑
Uchwała w sprawie powołania członka Rady Nadzorczej Spółki	Za	❑
	Przeciw	❑
	Wstrzymujący się	❑
	Zgłoszenie sprzeciwu	❑

_____________________

^* niepotrzebne skreślić