Polenergia S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2026

Mar 12, 2026

Polenergia

Formularz pełnomocnictwa
(akcjonariusz będący osobą fizyczną)
na Zwyczajne Walne Zgromadzenie
Polenergia S.A.
zwołane na dzień 8 kwietnia 2026 roku

Ja niżej podpisany(-a):

imię i nazwisko

adres zameldowania

legitymujący(-a) się dowodem osobistym/paszportem o numerze

działając jako akcjonariusz Polenergia S.A., będący(-a) uprawniony(-ą) z _______
akcji zwykłych na okaziciela Polenergia S.A. oświadczam, że upoważniam:

Panią/Pana:

imię i nazwisko

adres zameldowania

dowód osobisty/paszport o numerze

zwaną/zwanego dalej „Pełnomocnikiem" do reprezentowania mnie na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Polenergia S.A., zwołanym na dzień 8 kwietnia 2026 roku. Niniejsze pełnomocnictwo obejmuje umocowanie do dokonania w moim imieniu wszelkich czynności związanych z udziałem w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu, w tym umocowanie do wykonywania prawa głosu ze wszystkich wymienionych wyżej akcji Polenergia S.A. [wg uznania Pełnomocnika/zgodnie z załączoną instrukcją]¹.

miejsce i data

podpis

Załącznik:
1. Instrukcja głosowania².

¹ Niepotrzebne skreślić
² Niepotrzebne skreślić