Polenergia S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2025

May 28, 2025

Formularz pełnomocnictwa (akcjonariusz niebędący osobą fizyczną) na Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie Polenergia S.A. zwołane na dzień 26 czerwca 2025 roku

Ja / My niżej podpisany(-a) / podpisani:

imię i nazwisko		______________
stanowisko
imię i nazwisko		______________
stanowisko		______________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

działający(-a) jako osoba upoważniona/osoby upoważnione do reprezentowania akcjonariusza:

nazwa

adres

organ rejestrowy

oznaczenie i numer rejestru

zwanego dalej "Akcjonariuszem", uprawnionego z ______________________________________________ akcji zwykłych na okaziciela Polenergia S.A. oświadczam / oświadczamy, że upoważniam / upoważniamy

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Pana / Panią: imię i nazwisko

adres zameldowania

dowód osobisty/paszport o numerze

zwanego/zwaną dalej "Pełnomocnikiem" do reprezentowania Akcjonariusza na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Polenergia S.A., zwołanym na dzień 26 czerwca 2025 roku w Warszawie. Niniejsze pełnomocnictwo obejmuje umocowanie do dokonania w imieniu Akcjonariusza wszelkich czynności związanych z udziałem w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu, w tym umocowanie do wykonywania prawa głosu ze wszystkich wymienionych wyżej akcji Polenergia S.A. [wg uznania Pełnomocnika/zgodnie z załączoną instrukcją] ¹ .

W imieniu Akcjonariusza:
miejsce i data	_____________
podpis	_____________
miejsce i data	_____________
podpis	_____________

Załączniki:

• 1. Kopia odpisu z właściwego rejestru, w którym wpisany jest Akcjonariusz lub kopia innego dokumentu potwierdzającego prawo osób podpisujących pełnomocnictwo do reprezentowania Akcjonariusza,
• 1. Instrukcja głosowania1 .

¹ Niepotrzebne skreślić