Polenergia S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2025

May 28, 2025

Formularz pełnomocnictwa
(akcjonariusz będący osobą fizyczną)
na Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie
Polenergia S.A.
zwołane na dzień 26 czerwca 2025 roku

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Ja niżej podpisany(-a):

imię i nazwisko

adres zameldowania

legitymujący(-a) się dowodem osobistym/paszportem o numerze

działając jako akcjonariusz Polenergia S.A., będący(-a) uprawniony(-ą) z ___________________________

__________________ akcji zwykłych na okaziciela Polenergia S.A. oświadczam, że upoważniam:

Panią/Pana:

imię i nazwisko

adres zameldowania

dowód osobisty/paszport o numerze

zwaną/zwanego dalej "Pełnomocnikiem" do reprezentowania mnie na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Polenergia S.A., zwołanym na dzień 26 czerwca 2025roku. Niniejsze pełnomocnictwo obejmuje umocowanie do dokonania w moim imieniu wszelkich czynności związanych z udziałem w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu, w tym umocowanie do wykonywania prawa głosu ze wszystkich wymienionych wyżej akcji Polenergia S.A. [wg uznania Pełnomocnika/zgodnie z załączoną instrukcją]1 .

miejsce i data

podpis

Załącznik:

1. Instrukcja głosowania2 .

¹ Niepotrzebne skreślić

² Niepotrzebne skreślić