Polenergia S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2024

Feb 9, 2024

Formularz pełnomocnictwa (akcjonariusz będący osobą fizyczną) na Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie Polenergia S.A. zwołane na dzień 13 marca 2024 roku

Ja niżej podpisany:

imię i nazwisko

adres zameldowania

legitymujący się dowodem osobistym/paszportem o numerze

działając jako akcjonariusz Polenergia S.A., będący uprawniony z _____________________________________________________________________________________________________________

akcji zwykłych na okaziciela Polenergia S.A. oświadczam, że upoważniam:

Panią/Pana:

imię i nazwisko

adres zameldowania

dowód osobisty/paszport o numerze

zwaną/zwanego dalej "Pełnomocnikiem" do reprezentowanie mnie na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Polenergia S.A., zwołanym na dzień 13 marca 2024 roku. Niniejsze pełnomocnictwo obejmuje umocowanie do dokonania w moim imieniu wszelkich czynności związanych z udziałem w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu, w tym umocowanie do wykonywania prawa głosu ze wszystkich wymienionych wyżej akcji Polenergia S.A. [wg. uznania Pełnomocnika/zgodnie z załączoną instrukcją]1.

miejsce i data

podpis

Załącznik:

1. Instrukcja głosowania².

¹ Niepotrzebne skreślić

² Niepotrzebne skreślić