Polenergia S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2024

May 23, 2024

Formularz pełnomocnictwa (akcjonariusz będący osobą fizyczną) na Zwyczajne Walne Zgromadzenie Polenergia S.A. zwołane na dzień 19 czerwca 2024 roku

Ja niżej podpisany:

imię i nazwisko

adres zameldowania

legitymujący się dowodem osobistym/paszportem o numerze

działając jako akcjonariusz Polenergia S.A., będący uprawniony z _____________________________________________________________________________________________________________

akcji zwykłych na okaziciela Polenergia S.A. oświadczam, że upoważniam:

Panią/Pana:

imię i nazwisko

adres zameldowania

dowód osobisty/paszport o numerze

zwaną/zwanego dalej "Pełnomocnikiem" do reprezentowania mnie na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Polenergia S.A., zwołanym na dzień 19 czerwca 2024 roku. Niniejsze pełnomocnictwo obejmuje umocowanie do dokonania w moim imieniu wszelkich czynności związanych z udziałem w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu, w tym umocowanie do wykonywania prawa głosu ze wszystkich wymienionych wyżej akcji Polenergia S.A. [wg uznania Pełnomocnika/zgodnie z załączoną instrukcją]!

miejsce i data

podpis

Załącznik:

Instrukcja głosowania2. 1

¹ Niepotrzebne skreślić

² Niepotrzebne skreślić