Polenergia S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2023

Feb 28, 2023

Formularz pełnomocnictwa (akcjonariusz niebędący osobą fizyczną) na Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie Polenergia S.A. zwołane na dzień 3 kwietnia 2023 roku

Ja / My niżej podpisany / podpisani:

imię i nazwisko

stanowisko

imię i nazwisko

stanowisko

działający jako osoba upoważniona/osoby upoważnione do reprezentowania akcjonariusza:

nazwa

adres

organ rejestrowy

oznaczenie i numer rejestru

zwanego dalej "Akcjonariuszem", uprawnionego z _ akcji zwykłych na okaziciela Polenergia S.A. oświadczamy, że upoważniam / upoważniamy

Pana / Panią: imię i nazwisko

adres zameldowania

dowód osobisty/paszport o numerze

zwanego/zwaną dalej "Pełnomocnikiem" do reprezentowania Akcjonariusza na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Polenergia S.A., zwołanym na dzień 3 kwietnia 2023 roku w Warszawie. Niniejsze pełnomocnictwo obejmuje umocowanie do dokonania w imieniu Akcjonariusza wszelkich czynności związanych z udziałem w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu, w tym umocowanie do wykonywania prawa głosu ze wszystkich wymienionych wyżej akcji Polenergia S.A. [wg. uznania

Pełnomocnika/zgodnie z załączoną instrukcją] 1.
W imieniu Akcjonariusza:
miejsce i data
podpis
miejsce i data
podpis

• 1.
• 2.