Polenergia S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2022

Apr 14, 2022

Pełnomocnictwo na Zwyczajne Walne Zgromadzenie Polenergia S.A. zwołane na dzień 11 maja 2022 roku

Ja / My niżej podpisany / podpisani:

imię i nazwisko
stanowisko
imię i nazwisko �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
stanowisko
działający jako osoba upoważniona/osoby upoważnione do reprezentowania akcjonariusza:
nazwa
adres
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
organ rejestrowy �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
oznaczenie i numer rejestru
�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
zwanego dalej "Akcjonariuszem", ……………………………………………………………………………………………posiadającego
Polenergia S.A. oświadczam / oświadczamy, że upoważniam / upoważniamy Pana / Panią:
imię i nazwisko �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
adres zameldowania
dowód osobisty/paszport o numerze

zwanego/zwaną dalej "Pełnomocnikiem" do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Polenergia S.A., zwołanym na dzień 11 maja 2022 roku w Warszawie. Niniejsze pełnomocnictwo obejmuje umocowanie do dokonania w imieniu Akcjonariusza wszelkich czynności związanych z udziałem w Walnym Zgromadzeniu, w tym umocowanie do wykonywania prawa głosu ze wszystkich wymienionych wyżej akcji Polenergia S.A. [wg. uznania

miejsce i data
podpis	������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
miejsce i data podbis	������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

• 1.
• 2.