Polenergia S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2020

Apr 14, 2020

Pełnomocnictwo na Zwyczajne Walne Zgromadzenie Polenergia S.A.

zwołane na dzień 19 maja 2020 r.

Ja / My niżej podpisany / podpisani:
imię i nazwisko
stanowisko
imię i nazwisko
stanowisko
działający jako osoba upoważniona/osoby upoważnione do reprezentowania akcjonariusza:
nazwa
adres
organ rejestrowy

oznaczenie i numer rejestru

................................................................................................

zwanego dalej "Akcjonariuszem", ............................ posiadającego ....................................................... akcji zwykłych na okaziciela Polenergia S.A. oświadczam / oświadczamy, że upoważniam / upoważniamy Pana / Panią:

imię i nazwisko

................................................................................................

adres zameldowania

................................................................................................

dowód osobisty/paszport o numerze

................................................................................................

zwanego/zwaną dalej "Pełnomocnikiem" do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Polenergia S.A., zwołanym na dzień 19 maja 2020 roku w Warszawie. Niniejsze pełnomocnictwo obejmuje umocowanie do dokonania w imieniu Akcjonariusza wszelkich czynności związanych z udziałem w Walnym Zgromadzeniu, w tym umocowanie do wykonywania prawa głosu ze wszystkich wymienionych wyżej akcji Polenergia S.A. [wg. uznania Pełnomocnika/zgodnie z załączoną instrukcją]¹ .

¹ Niepotrzebne skreślić

W imieniu Akcjonariusza:

miejsce i data
podpis
miejsce i data
podpis

Załączniki:

• 1. Kopia odpisu z właściwego rejestru, w którym wpisany jest Akcjonariusz lub kopia innego dokumentu potwierdzającego prawo osób podpisujących pełnomocnictwo do reprezentowania Akcjonariusza,
• 1. Instrukcja głosowania² .

² Niepotrzebne skreślić