NanoGroup S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2022

Dec 19, 2022

FORMULARZ DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA WALNYM ZGROMADZENIU AKCJONARIUSZY NANOGROUP S.A. Z SIEDZIBĄ W WARSZAWIE ZWOŁANYM NA

16 STYCZNIA 2023 R.

Stosowanie niniejszego formularza nie jest obowiązkiem akcjonariusza i nie stanowi warunku oddania głosu przez pełnomocnika. Niniejszy formularz nie zastępuje dokumentu pełnomocnictwa.

Dane Mocodawcy:

Imię/Nazwisko/Firma:	________
Adres zamieszkania/Siedziby:	________
PESEL/REGON:	________
Nr dowodu osobistego/innego dokumentu:	________
Dane Pełnomocnika:
Imię/Nazwisko/Firma:	________
Adres zamieszkania/Siedziby:	________
PESEL/REGON:	________
Nr dowodu osobistego/innego dokumentu:	________

Zamieszczone poniżej tabele umożliwiające zamieszczenie instrukcji dla pełnomocnika odwołują się do projektów uchwał opublikowanych wraz z ogłoszeniem o zwołaniu Walnego Zgromadzenia. Zarząd Spółki zwraca uwagę, że projekty te mogą różnić się od uchwał poddanych pod głosowanie bezpośrednio na Walnym Zgromadzeniu i zaleca poinstruowanie pełnomocnika o sposobie postępowania w takim przypadku. Mocodawca wydaje instrukcje poprzez wstawienie znaku "X" w odpowiedniej rubryce. W przypadku chęci udzielenia innych lub dalszych instrukcji Mocodawca powinien wypełnić rubrykę "Dalsze/inne instrukcje", określając w niej sposób wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika.

W przypadku, gdy Mocodawca podejmie decyzję o głosowaniu odmiennie z posiadanych akcji, proszony jest o wskazanie w odpowiedniej rubryce liczby akcji, z których pełnomocnik ma głosować "za", "przeciw" lub ma "wstrzymać się od głosu". W braku wskazania liczby akcji uznaje się, że pełnomocnik upoważniony jest do głosowania we wskazany sposób z wszystkich akcji posiadanych przez akcjonariusza.

1. Podjęcie uchwały w sprawie wyboru Przewodniczącego Walnego Zgromadzenia

Za	Przeciw	Wstrzymuję się	Według uznania pełnomocnika
Liczba akcji____	Liczba akcji____	Liczba akcji____	Liczba akcji____

W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: ____________________

Dalsze/inne instrukcje: ____________________

2. Podjęcie uchwały w sprawie przyjęcia porządku obrad

Za	Przeciw	Wstrzymuję się	Według uznania
			pełnomocnika
Liczba akcji____	Liczba akcji____	Liczba akcji____	Liczba akcji____

W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: ____________________

Dalsze/inne instrukcje: ____________________

1. Podjęcie uchwały w sprawie emisji warrantów subskrypcyjnych z wyłączeniem prawa poboru, warunkowego podwyższenia kapitału zakładowego w drodze emisji nowych akcji z wyłączeniem prawa poboru, zmiany Statutu Spółki, upoważnienia Zarządu Spółki do zawarcia umowy o rejestrację warrantów subskrypcyjnych i akcji nowej emisji w Krajowym Depozycie Papierów Wartościowych S.A. i upoważnienia Zarządu Spółki do podjęcia działań w celu dopuszczenia akcji do obrotu na rynku regulowanym

Za	Przeciw	Wstrzymuję się	Według uznania pełnomocnika

Liczba akcji____	Liczba akcji____	Liczba akcji____	Liczba akcji____

W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: ____________________

Dalsze/inne instrukcje: ____________________

4. Podjęcie uchwały w sprawie przyjęcia tekstu jednolitego Statutu Spółki

Za	Przeciw	Wstrzymuję się	Według uznania pełnomocnika
Liczba akcji____	Liczba akcji____	Liczba akcji____	Liczba akcji____

W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: ____________________

Dalsze/inne instrukcje: ____________________

5. Podjęcie uchwały w sprawie zmiany uchwały nr 6 Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki z dnia 12 lutego 2019 r. w sprawie utworzenia w NanoGroup S.A. Rady Naukowej

Za	Przeciw	Wstrzymuję się	Według uznania
			pełnomocnika
Liczba akcji____	Liczba akcji____	Liczba akcji____	Liczba akcji____

W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: ____________________

Dalsze/inne instrukcje: ____________________

Podpis Mocodawcy

____________________