NanoGroup S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2019

Jan 9, 2019

FORMULARZ DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA WALNYM ZGROMADZENIU AKCJONARIUSZY NANOGROUP S.A. Z SIEDZIBĄ W WARSZAWIE

Stosowanie niniejszego formularza nie jest obowiązkiem akcjonariusza i nie stanowi warunku oddania głosu przez pełnomocnika. Niniejszy formularz nie zastępuje dokumentu pełnomocnictwa.

Dane Mocodawcy:

Imię̨/Nazwisko/Firma:	________
Adres zamieszkania/Siedziby:	________
PESEL/REGON:	________
Nr dowodu osobistego/innego dokumentu:	________
Dane Pełnomocnika:
Imię/Nazwisko/Firma:	________
Adres zamieszkania/Siedziby:	________

Nr dowodu osobistego/innego dokumentu: ____________________

Zamieszczone poniżej tabele umożliwiające zamieszczenie instrukcji dla pełnomocnika odwołują się do projektów uchwał opublikowanych wraz z ogłoszeniem o zwołaniu Walnego Zgromadzenia. Zarząd Spółki zwraca uwagę, że projekty te mogą różnić się od uchwał poddanych pod głosowanie bezpośrednio na Walnym Zgromadzeniu i zaleca poinstruowanie pełnomocnika o sposobie postępowania w takim przypadku. Mocodawca wydaje instrukcję poprzez wstawienie znaku "X" w odpowiedniej rubryce. W przypadku chęci udzielenia innych lub dalszych instrukcji Mocodawca powinien wypełnić rubrykę̨"Dalsze/inne instrukcje", określając w niej sposób wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika.

W przypadku, gdy Mocodawca podejmie decyzję o głosowaniu odmiennie z posiadanych akcji, proszony jest o wskazanie w odpowiedniej rubryce liczby akcji, z których pełnomocnik ma głosować "za", "przeciw" lub ma "wstrzymać się̨ od głosu". W braku wskazania liczby akcji uznaje się, że pełnomocnik upoważniony jest do głosowania we wskazany sposób z wszystkich akcji posiadanych przez akcjonariusza.

1. Podjęcie uchwały w sprawie wyboru Przewodniczącego Walnego Zgromadzenia

Za	Przeciw	Wstrzymuję się	Według uznania pełnomocnika
Ilość akcji____	Ilość akcji____	Ilość akcji____	Ilość akcji____

W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: ____________________

Dalsze/inne instrukcje: ____________________

2. Podjęcie uchwały w sprawie uchylenia tajności głosowania dotyczącego wyboru Komisji Skrutacyjnej

Za	Przeciw	Wstrzymuję się	Według uznania pełnomocnika
Ilość akcji____	Ilość akcji____	Ilość akcji____	Ilość akcji____

W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: ____________________

Dalsze/inne instrukcje: ____________________

3. Podjęcie uchwały w sprawie powołania Komisji Skrutacyjnej

Za	Przeciw	Wstrzymuję się	Według uznania pełnomocnika
Ilość akcji____	Ilość akcji____	Ilość akcji____	Ilość akcji____

W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: ____________________

Dalsze/inne instrukcje: ____________________

4. Podjęcie uchwały w sprawie przyjęcia porządku obrad

Za	Przeciw	Wstrzymuję się	Według uznania

			pełnomocnika
Ilość akcji____	Ilość akcji____	Ilość akcji____	Ilość akcji____

W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: ____________________

Dalsze/inne instrukcje: ____________________

5. Podjęcie uchwały w sprawie zmian w składzie Rady Nadzorczej.

Za	Przeciw	Wstrzymuję się	Według uznania pełnomocnika
Ilość akcji____	Ilość akcji____	Ilość akcji____	Ilość akcji____

W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: ____________________

Dalsze/inne instrukcje: ____________________

6. Podjęcie uchwały w sprawie przyjęcia programu motywacyjnego zatwierdzonego uchwałą Rady Nadzorczej z dnia 28 grudnia 2018 r.

Za	Przeciw	Wstrzymuję się	Według uznania
			pełnomocnika
Ilość akcji____	Ilość akcji____	Ilość akcji____	Ilość akcji____

W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: ____________________

Dalsze/inne instrukcje: ____________________

7. Podjęcie uchwały w sprawie utworzenia w NanoGroup S.A. Rady Naukowej.

Za	Przeciw	Wstrzymuję się	Według uznania pełnomocnika

Ilość akcji____	Ilość akcji____	Ilość akcji____	Ilość akcji____

W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: ____________________

Dalsze/inne instrukcje: ____________________

8. Podjęcie uchwały w sprawie powołania składu Rady Naukowej.

Za	Przeciw	Wstrzymuję się	Według uznania pełnomocnika
Ilość akcji____	Ilość akcji____	Ilość akcji____	Ilość akcji____

W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: ____________________

Dalsze/inne instrukcje: ____________________

Podpis Mocodawcy

____________________