NanoGroup S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2018

May 30, 2018

PEŁNOMOCNICTWO

NA WALNE ZGROMADZENIE NANOGROUP S.A. Z SEIDZIBĄ W WARSZAWIE

W DNIU 27 CZERWCA 2018 R.

Ja, niżej podpisany:

______________________, zamieszkały w _______________, przy ul. __________________, kod pocztowy: __- ____, ___________, posiadający PESEL o numerze _________________, jako akcjonariusz spółki działającej pod firmą NanoGroup S.A. z siedzibą w Warszawie (02-532), przy ul. Rakowieckiej 36, wpisaną do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS 0000649960 o kapitale zakładowym w wysokości 12.970.020,00zł, REGON 365989838, NIP 5213757847 (dalej: "Spółka"), posiadający __________ akcji na okaziciela Spółki serii ______, uprawniony do głosowania na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki zwołanym na dzień 27 czerwca 2018 r. (dalej: "Zwyczajne Walne Zgromadzenie"), niniejszym upoważniam pełnomocnika: ________________ , zamieszkałego w __________, legitymującego się dowodem osobistym _________________/paszportem nr ________________ (niepotrzebne skreślić), posiadającego PESEL o numerze ________________, do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki i wykonywaniu prawa głosu ze wszystkich/z _________ (niepotrzebne skreślić) akcji przysługujących mi jako akcjonariuszowi w Spółce z prawem udzielania dalszych pełnomocnictw / bez prawa do udzielania dalszych pełnomocnictw (niepotrzebne skreślić).

___________________, dnia _________________

(podpis mocodawcy)

_________________