Mex Polska S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2019

May 21, 2019

FORMULARZ POZWALAJĄCY NA WYKONYWANIE PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA ZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU "MEX POLSKA" S.A. Z SIEDZIBĄ W ŁODZI ZWOŁANYM NA DZIEŃ 17 CZERWCA 2019 ROKU

• 1. Formularz przygotowany został w oparciu o art. 402³ Kodeksu spółek handlowych w celu umożliwienia oddania głosu przez pełnomocnika na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu "Mex Polska" S.A. z siedzibą w Łodzi zwołanym na dzień 17 czerwca 2019 roku.
• 2. Wykorzystanie formularza nie jest obowiązkowe i zależy tylko i wyłącznie od decyzji Akcjonariusza, nie stanowi także warunku oddania głosu przez pełnomocnika.
• 3. Formularz nie może zastąpić pełnomocnictwa udzielonego pełnomocnikowi przez Akcjonariusza.
• 4. Formularz zawiera instrukcję dotyczącą wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika.
• 5. Formularz umożliwia:
  • a. w części I dokonanie identyfikacji Akcjonariusza oddającego głos oraz jego pełnomocnika,
  • b. w części II oddanie głosu, złożenie sprzeciwu oraz zamieszczenie instrukcji w odniesieniu do sposobu głosowania w stosunku do każdej z uchwał, nad którą głosować ma pełnomocnik.
• 6. Akcjonariusz udziela instrukcji poprzez wstawienie znaku "X" w odpowiedniej rubryce. W przypadku zaznaczenia przez Akcjonariusza rubryki "Inne" – powinien on określić w tej rubryce sposób wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika.
• 7. W przypadku, gdy Akcjonariusz podejmie decyzję o głosowaniu odmiennie z posiadanych akcji, zalecane jest wskazanie przez Akcjonariusza w odpowiedniej rubryce liczby akcji, z których pełnomocnik ma głosować "za", "przeciw" lub "wstrzymać się" od głosu. W braku wskazania liczby akcji uznaje się, że pełnomocnik uprawniony jest do głosowania we wskazany sposób ze wszystkich akcji posiadanych przez Akcjonariusza.
• 8. Zawarte w części II formularza tabele umożliwiają wskazanie instrukcji dla pełnomocnika i dotyczą projektów uchwał które są przedstawione w cz. III formularza.
• 9. Pragniemy nadmienić , iż projekty uchwał zamieszczone w niniejszej instrukcji mogą różnić się od projektów uchwał poddanych pod głosowanie bezpośrednio na Walnym Zgromadzeniu. W celu uniknięcia wątpliwości co do sposobu głosowania pełnomocnika w takim przypadku, zaleca się określenie w rubryce "Inne" sposobu postępowania pełnomocnika na wypadek takiej sytuacji.

CZĘŚĆ I DANE MAJĄCE NA CELU IDENTYFIKACJĘ AKCJONARIUSZA I PEŁNOMOCNIKA

PEŁNOMOCNIK:

__________________________________________________________________________________ (imię i nazwisko / firma Pełnomocnika)

__________________________________________________________________________________ (adres zamieszkania/ siedziba, nr telefonu, adres e mail)

__________________________________________________________________________________ (NIP, PESEL/ REGON)

AKCJONARIUSZ:

_____________________________________________________________________________ (imię i nazwisko / firma Akcjonariusza)

__________________________________________________________________________________ (adres zamieszkania/ siedziba, nr telefonu, adres e mail)

__________________________________________________________________________________ (NIP, PESEL/ REGON)

__________________________________________________________________________________ (liczba i rodzaj akcji z których wykonywane będzie prawo głosu)

CZĘŚĆ II INSTRUKCJA

WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA ZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU "MEX POLSKA" S.A. Z SIEDZIBĄ W ŁODZI ZWOŁANYM NA DZIEŃ 17 CZERWCA 2019 ROKU

Uchwała nr 1 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia "Mex Polska" S.A. z siedzibą w Łodzi z dnia 17 czerwca 2019 roku w sprawie wyboru Przewodniczącego Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia
ZA	PRZECIW WSTRZYMUJĄCE WEDŁUG SIĘ UZNANIA ZGŁOSZENIE PEŁNOMOCNIKA SPRZECIWU
LICZBA AKCJI: ________	LICZBA AKCJI: LICZBA AKCJI: LICZBA AKCJI: ____ ___ _____
INNE:

Uchwała nr 2 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia "Mex Polska" S.A. z siedzibą w Łodzi z dnia 17 czerwca 2019 roku w sprawie przyjęcia porządku obrad
	ZA		PRZECIW ZGŁOSZENIE SPRZECIWU		WSTRZYMUJĄCE SIĘ		WEDŁUG UZNANIA PEŁNOMOCNIKA
LICZBA AKCJI: ________		LICZBA AKCJI: ________		LICZBA AKCJI:	________	LICZBA AKCJI:	________
INNE:

Uchwała nr 3 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia "Mex Polska" S.A. z siedzibą w Łodzi z dnia 17 czerwca 2019 roku w sprawie uchylenia tajności głosowania dotyczącego wyboru Komisji Skrutacyjnej
ZA		PRZECIW ZGŁOSZENIE SPRZECIWU		WSTRZYMUJĄCE SIĘ		WEDŁUG UZNANIA PEŁNOMOCNIKA
LICZBA AKCJI: ________	LICZBA AKCJI: ________		LICZBA AKCJI:	________	LICZBA AKCJI:	________
INNE:

Uchwała nr 4 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia "Mex Polska" S.A. z siedzibą w Łodzi z dnia 17 czerwca 2019 roku w sprawie wyboru Komisji Skrutacyjnej
ZA	PRZECIW WSTRZYMUJĄCE WEDŁUG SIĘ UZNANIA ZGŁOSZENIE PEŁNOMOCNIKA SPRZECIWU
LICZBA AKCJI: ________	LICZBA AKCJI: ________		LICZBA AKCJI:	________	LICZBA AKCJI:	________
INNE:

Uchwała nr 5 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia "Mex Polska" S.A. z siedzibą w Łodzi z dnia 17 czerwca 2019 roku w sprawie rozpatrzenia i zatwierdzenia sprawozdania Zarządu z działalności Spółki w roku obrotowym 2018
	ZA	PRZECIW WSTRZYMUJĄCE WEDŁUG SIĘ UZNANIA ZGŁOSZENIE PEŁNOMOCNIKA SPRZECIWU
LICZBA AKCJI: ________	LICZBA AKCJI: LICZBA AKCJI: LICZBA AKCJI: ____ ___ _____
INNE:

Uchwała nr 6 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia "Mex Polska" S.A. z siedzibą w Łodzi z dnia 17 czerwca 2019 roku w sprawie rozpatrzenia i zatwierdzenia jednostkowego sprawozdania finansowego Spółki za rok obrotowy 2018
	ZA PRZECIW WSTRZYMUJĄCE WEDŁUG SIĘ UZNANIA ZGŁOSZENIE PEŁNOMOCNIKA SPRZECIWU
LICZBA AKCJI:	LICZBA AKCJI: LICZBA AKCJI: LICZBA AKCJI: ____ ___ __ _____
INNE:

Uchwała nr 7 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia "Mex Polska" S.A. z siedzibą w Łodzi z dnia 17 czerwca 2019 roku w sprawie rozpatrzenia i zatwierdzenia sprawozdania Zarządu z działalności Grupy Kapitałowej "Mex Polska" S.A. w roku obrotowym 2018
	ZA	PRZECIW WSTRZYMUJĄCE WEDŁUG SIĘ UZNANIA ZGŁOSZENIE PEŁNOMOCNIKA SPRZECIWU
LICZBA AKCJI:	LICZBA AKCJI: LICZBA AKCJI: LICZBA AKCJI: ____ ___ __ _____
	INNE:

Uchwała nr 8 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia "Mex Polska" S.A. z siedzibą w Łodzi z dnia 17 czerwca 2019 roku w sprawie zatwierdzenia skonsolidowanego sprawozdania finansowego Grupy Kapitałowej "Mex Polska" S.A. za rok obrotowy 2018
	ZA PRZECIW WSTRZYMUJĄCE WEDŁUG SIĘ UZNANIA ZGŁOSZENIE PEŁNOMOCNIKA SPRZECIWU
LICZBA AKCJI:	LICZBA AKCJI: LICZBA AKCJI: LICZBA AKCJI: ____ ___ __ _____
	INNE:

Uchwała nr 9 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia "Mex Polska" S.A. z siedzibą w Łodzi z dnia 17 czerwca 2019 roku w sprawie podziału zysku Spółki za rok obrotowy 2018
ZA		PRZECIW ZGŁOSZENIE SPRZECIWU		WSTRZYMUJĄCE SIĘ		WEDŁUG UZNANIA PEŁNOMOCNIKA
LICZBA AKCJI: LICZBA AKCJI: LICZBA AKCJI: LICZBA AKCJI: ____ ___ __ _____
INNE:

Uchwała nr 10 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia "Mex Polska" S.A. z siedzibą w Łodzi z dnia 17 czerwca 2019 roku w sprawie udzielenia absolutorium Pawłowi Kowalewskiemu
	ZA		PRZECIW ZGŁOSZENIE SPRZECIWU		WSTRZYMUJĄCE SIĘ		WEDŁUG UZNANIA PEŁNOMOCNIKA
LICZBA AKCJI: ________		LICZBA AKCJI: ________		LICZBA AKCJI:	________	LICZBA AKCJI:	________
	INNE:

Uchwała nr 11 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia "Mex Polska" S.A. z siedzibą w Łodzi z dnia 17 czerwca 2019 roku w sprawie udzielenia absolutorium Paulinie Walczak
	ZA		PRZECIW ZGŁOSZENIE SPRZECIWU		WSTRZYMUJĄCE SIĘ		WEDŁUG UZNANIA PEŁNOMOCNIKA
LICZBA AKCJI:	LICZBA AKCJI: LICZBA AKCJI: LICZBA AKCJI: ____ ___ __ _____
	INNE:

Uchwała nr 12 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia "Mex Polska" S.A. z siedzibą w Łodzi z dnia 17 czerwca 2019 roku w sprawie udzielenia absolutorium Piotrowi Mikołajczykowi
	ZA		PRZECIW ZGŁOSZENIE SPRZECIWU		WSTRZYMUJĄCE SIĘ		WEDŁUG UZNANIA PEŁNOMOCNIKA
LICZBA AKCJI: ________		LICZBA AKCJI: ________		LICZBA AKCJI:	________	LICZBA AKCJI:	________
	INNE:

Uchwała nr 13 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia "Mex Polska" S.A. z siedzibą w Łodzi z dnia 17 czerwca 2019 roku w sprawie udzielenia absolutorium Dariuszowi Kowalikowi
	ZA		PRZECIW ZGŁOSZENIE SPRZECIWU		WSTRZYMUJĄCE SIĘ		WEDŁUG UZNANIA PEŁNOMOCNIKA
LICZBA AKCJI:	LICZBA AKCJI: LICZBA AKCJI: LICZBA AKCJI: ____ ___ __ _____
	INNE:

Uchwała nr 14 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia "Mex Polska" S.A. z siedzibą w Łodzi z dnia 17 czerwca 2019 roku w sprawie udzielenia absolutorium Andrzejowi Domżałowi
ZA			PRZECIW ZGŁOSZENIE SPRZECIWU		WSTRZYMUJĄCE SIĘ		WEDŁUG UZNANIA PEŁNOMOCNIKA
LICZBA AKCJI: ________		LICZBA AKCJI: ________		LICZBA AKCJI:	________	LICZBA AKCJI:	________
	INNE:

Uchwała nr 15 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia "Mex Polska" S.A. z siedzibą w Łodzi z dnia 17 czerwca 2019 roku w sprawie udzielenia absolutorium Wiesławowi Likusowi
	ZA		PRZECIW ZGŁOSZENIE SPRZECIWU		WSTRZYMUJĄCE SIĘ		WEDŁUG UZNANIA PEŁNOMOCNIKA
LICZBA AKCJI: LICZBA AKCJI: ____ ______				LICZBA AKCJI: LICZBA AKCJI: ____ ______
	INNE:

Uchwała nr 16 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia "Mex Polska" S.A. z siedzibą w Łodzi z dnia 17 czerwca 2019 roku w sprawie udzielenia absolutorium Tadeuszowi Zawadzkiemu
	ZA		PRZECIW ZGŁOSZENIE SPRZECIWU		WSTRZYMUJĄCE SIĘ		WEDŁUG UZNANIA PEŁNOMOCNIKA
LICZBA AKCJI: ________		LICZBA AKCJI: ________		LICZBA AKCJI:	________	LICZBA AKCJI:	________
	INNE:

Uchwała nr 17 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia "Mex Polska" S.A. z siedzibą w Łodzi z dnia 17 czerwca 2019 roku w sprawie udzielenia absolutorium Hieronimowi Wójcikowi
	ZA		PRZECIW ZGŁOSZENIE SPRZECIWU		WSTRZYMUJĄCE SIĘ		WEDŁUG UZNANIA PEŁNOMOCNIKA
LICZBA AKCJI: ________		LICZBA AKCJI: ________		LICZBA AKCJI:	________	LICZBA AKCJI:	________
	INNE:

Uchwała nr 18 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia "Mex Polska" S.A. z siedzibą w Łodzi z dnia 17 czerwca 2019 roku w sprawie udzielenia absolutorium Barbarze Osojcy
ZA		PRZECIW ZGŁOSZENIE SPRZECIWU		WSTRZYMUJĄCE SIĘ		WEDŁUG UZNANIA PEŁNOMOCNIKA
LICZBA AKCJI: ________	LICZBA AKCJI: ________		LICZBA AKCJI: LICZBA AKCJI: ____ ______
INNE:

Uchwała nr 19 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia "Mex Polska" S.A. z siedzibą w Łodzi z dnia 17 czerwca 2019 roku w sprawie przyznania wynagrodzenia Przewodniczącemu Rady Nadzorczej
	ZA		PRZECIW ZGŁOSZENIE SPRZECIWU		WSTRZYMUJĄCE SIĘ		WEDŁUG UZNANIA PEŁNOMOCNIKA
LICZBA AKCJI: ________		LICZBA AKCJI: ________		LICZBA AKCJI:	________	LICZBA AKCJI:	________
	INNE:

Uchwała nr 20 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia "Mex Polska" S.A. z siedzibą w Łodzi z dnia 17 czerwca 2019 roku w sprawie przyznania wynagrodzenia Wiceprzewodniczącemu Rady Nadzorczej
ZA		PRZECIW ZGŁOSZENIE SPRZECIWU		WSTRZYMUJĄCE SIĘ		WEDŁUG UZNANIA PEŁNOMOCNIKA
LICZBA AKCJI: ________	LICZBA AKCJI: ________		LICZBA AKCJI:	________	LICZBA AKCJI:	________
INNE:

Uchwała nr 21 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia "Mex Polska" S.A. z siedzibą w Łodzi z dnia 17 czerwca 2019 roku w sprawie przyjęcia Programu Motywacyjnego
	ZA		PRZECIW ZGŁOSZENIE SPRZECIWU		WSTRZYMUJĄCE SIĘ		WEDŁUG UZNANIA PEŁNOMOCNIKA
LICZBA AKCJI: ________		LICZBA AKCJI: ________		LICZBA AKCJI: ________		LICZBA AKCJI: ________
	INNE:

Uchwała nr 22
Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia
"Mex Polska" S.A. z siedzibą w Łodzi
z dnia 17 czerwca 2019 roku
w sprawie emisji w celu realizacji Programu Motywacyjnego warrantów subskrypcyjnych serii B z
	pozbawieniem prawa poboru dotychczasowych akcjonariuszy, uprawniających do objęcia akcji
serii F oraz warunkowego podwyższenia kapitału zakładowego w drodze emisji akcji serii F, z
pozbawieniem dotychczasowych akcjonariuszy prawa poboru, zmiany Statutu Spółki oraz
upoważnienia Rady Nadzorczej do ustalenia teksu jednolitego Statutu Spółki
ZA		PRZECIW		WSTRZYMUJĄCE		WEDŁUG
				SIĘ		UZNANIA
		ZGŁOSZENIE				PEŁNOMOCNIKA
		SPRZECIWU
LICZBA AKCJI:	LICZBA AKCJI:		LICZBA AKCJI:		LICZBA AKCJI:
________	________			________		________
INNE: