Medinice S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2020

May 15, 2020

Formularz pozwalający na wykonywanie prawa głosu przez pełnomocnika (formularz nie zastępuje dokumentu pełnomocnictwa)

I.INFORMACJE OGÓLNE

Niniejszy formularz został przygotowany zgodnie z postanowieniami art. 402³ ust. 1 pkt 5) Kodeksu spółek handlowych w celu umożliwienia wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki pod firmą MEDINICE S.A. z siedzibą w Warszawie (dalej zwanej "Spółką") zwołanym na dzień 15 czerwca 2020 roku. Stosowanie niniejszego formularza nie jest obowiązkiem akcjonariusza i nie stanowi warunku oddania głosu przez pełnomocnika. Niniejszym formularz nie zastępuje dokumentu pełnomocnictwa.

II.DANE MOCODAWCY(AKCJONARIUSZA)

Imię i nazwisko/firma: ………………………………………………………………………………
Adres: ………………………………………………………………………………………………
Numer i seria dowodu osobistego/paszportu/numer KRS: ………………………………………………………………………………………………………
PESEL: …………………………………………………………………………………………… NIP: ………………………………………………………………………………………………….

III. DANE PEŁNOMOCNIKA

Imię i nazwisko/firma: …………………….………………………………………………………
Adres: ……………………………………………………………………………………………
Numer i seria dowodu osobistego/paszportu/numer KRS: ………………………………………………………………………………………………………
PESEL: …………………………………………………………………………………………… NIP: ………………………………………………………………………………………………….

IV. INSTRUKCJA DLA PEŁNOMOCNIKA

Zamieszczone poniżej tabele umożliwiające wskazanie instrukcji dla pełnomocnika odwołują się do projektów uchwał załączonych do ogłoszenia o zwołaniu Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki. Zarząd Spółki zwraca uwagę, że projekty te mogą różnić się od projektów uchwał poddanych pod głosowanie bezpośrednio na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki i zaleca poinstruowanie pełnomocnika o sposobie postępowania w takim przypadku.

Mocodawca wydaje instrukcję poprzez wstawienie znaku "X" w odpowiedniej rubryce. W przypadku chęci udzielenia innych lub dalszych instrukcji Mocodawca powinien wypełnić rubrykę "Dalsze/inne instrukcje" określając w niej sposób wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika.

W przypadku, gdy Mocodawca podejmie decyzję o głosowaniu odmiennie z posiadanych akcji proszony jest o wskazanie w odpowiedniej rubryce liczby akcji, z których pełnomocnik ma głosować "za", "przeciw" lub ma "wstrzymać się od głosu". W braku wskazania liczby akcji uznaje się, że pełnomocnik upoważniony jest do głosowania we wskazany sposób z wszystkich akcji posiadanych przez akcjonariusza.

Punkt 2 porządku obrad –			Wybór Przewodniczącego Zwyczajnego Walnego
Zgromadzenia (projekt uchwały Nr 1)
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba	Liczba	Liczba	Liczba
akcji:____	akcji:____	akcji:____	akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
	Punkt 5 porządku obrad – Przyjęcie porządku obrad
(projekt uchwały Nr 2)
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba	Liczba	Liczba	Liczba
akcji:____	akcji:____	akcji:____	akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
Punkt 7a	porządku obrad –		Podjęcie uchwały w sprawie zatwierdzenia
	sprawozdania Zarządu z działalności Spółki w roku obrotowym 2019
(projekt uchwały Nr 3)
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba	Liczba	Liczba	Liczba
akcji:____	akcji:____	akcji:____	akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:

Punkt 7b porządku obrad – Podjęcie uchwały w sprawie zatwierdzenia sprawozdania finansowego Spółki za rok obrotowy 2019 (projekt uchwały Nr 4)
□ Za	□Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba	Liczba	Liczba	Liczba
akcji:____	akcji:____	akcji:____	akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
Punkt 7c	porządku obrad – poniesionej przez Spółkę w roku obrotowym 2019 (projekt uchwały Nr 5)	Podjęcie uchwały w sprawie pokrycia	straty
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba	Liczba	Liczba	Liczba
akcji:____	akcji:____	akcji:____	akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
Punkt 8a	porządku obrad –	Podjęcie uchwały w sprawie	zatwierdzenia
	sprawozdania Zarządu z działalności grupy Medinice w roku obrotowym 2019
(projekt uchwały Nr 6)
□ Za	□ Za	□ Za	□ Za
Liczba	Liczba	Liczba	Liczba
akcji:____	akcji:____	akcji:____	akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:

Punkt 8b porządku obrad – Podjęcie uchwały w sprawie zatwierdzenia skonsolidowanego sprawozdania finansowego grupy Medinice za rok obrotowy
2019 (projekt uchwały Nr 7)
□ Za	□ Za	□ Za	□ Za
Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje: Punkt 9a porządku obrad – Podjęcie uchwały w sprawie udzielenia panu Sanjeev Choudhary absolutorium z wykonania przez niego obowiązków Prezesa Zarządu w roku obrotowym 2019 (projekt uchwały Nr 8)
□ Za	□ Za	□ Za	□ Za
Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
1 Punkt 9b porządku obrad – Podjęcie uchwały w sprawie udzielenia panu Wojciechowi Wróblewskiemu absolutorium z wykonania przez niego obowiązków członka Rady Nadzorczej w roku obrotowym 2019 (projekt uchwały Nr 9)
□ Za	□ Za	□ Za	□ Za
Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:

2 Punkt 9b porządku obrad – Podjęcie uchwały w sprawie udzielenia panu Marcinowi Szuba absolutorium z wykonania przez niego obowiązków członka
Rady Nadzorczej w roku obrotowym 2019 (projekt uchwały Nr 10)
□ Za	□ Za	□ Za	□ Za
Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
3 Punkt 9b	porządku obrad –	Podjęcie uchwały w sprawie udzielenia pani Iwonie Gębusi absolutorium z wykonania przez nią obowiązków członka Rady
Nadzorczej w roku obrotowym 2019
(projekt uchwały Nr 11)
□ Za	□ Za	□ Za	□ Za
Liczba	Liczba	Liczba	Liczba
akcji:____	akcji:____	akcji:____	akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
4 Punkt 9b	porządku obrad –	Podjęcie uchwały w sprawie udzielenia panu
		Bartoszowi Foroncewiczowi absolutorium z wykonania przez niego obowiązków
członka Rady Nadzorczej w roku obrotowym 2019 (projekt uchwały Nr 12)
□ Za	□ Za	□ Za	□ Za
Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
5 Punkt 9b porządku obrad – Podjęcie uchwały w sprawie udzielenia panu
Bogdanowi Szymanowskiemu absolutorium z wykonania przez niego

obowiązków członka Rady Nadzorczej w roku obrotowym 2019 (projekt uchwały Nr 13)
□ Za	□ Za	□ Za	□ Za
Liczba	Liczba	Liczba	Liczba
akcji:____	akcji:____	akcji:____	akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
6
Punkt 9b	porządku obrad –	Podjęcie uchwały w sprawie udzielenia pani Joanny Bogdańskiej absolutorium z wykonania przez nią obowiązków członka
	Rady Nadzorczej w roku obrotowym 2019
(projekt uchwały Nr 14)
□ Za	□ Za	□ Za	□ Za
Liczba	Liczba	Liczba	Liczba
akcji:____	akcji:____	akcji:____	akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
1 Punkt 9c	porządku obrad –	Podjęcie uchwały w sprawie powołania pana
		Wojciecha Wróblewskiego do pełnienia funkcji członka Rady Nadzorczej na
kolejną kadencję
(projekt uchwały Nr 15)
□ Za	□ Za	□ Za	□ Za
Liczba	Liczba	Liczba	Liczba
akcji:____	akcji:____	akcji:____	akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
2 Punkt 9c porządku obrad – Podjęcie uchwały w sprawie powołania pana
Bogdana Szymanowskiego do pełnienia funkcji członka Rady Nadzorczej na

kolejną kadencję
(projekt uchwały Nr 16)
□ Za	□ Za	□ Za	□ Za
Liczba	Liczba	Liczba	Liczba
akcji:____	akcji:____	akcji:____	akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
3 Punkt 9c	porządku obrad –	Podjęcie uchwały w sprawie powołania	pana
	Bartosza Foroncewicza do pełnienia funkcji członka Rady Nadzorczej na kolejną
kadencję
(projekt uchwały Nr 17)
□ Za	□ Za	□ Za	□ Za
Liczba	Liczba	Liczba	Liczba
akcji:____	akcji:____	akcji:____	akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
4 Punkt 9c	porządku obrad –	Podjęcie uchwały w sprawie powołania pani
	Joanny Bogdańskiej do pełnienia funkcji członka Rady Nadzorczej na kolejną
kadencję
(projekt uchwały Nr 18)
□ Za	□ Za	□ Za	□ Za
Liczba	Liczba	Liczba	Liczba
akcji:____	akcji:____	akcji:____	akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
5 Punkt 9c porządku obrad – Podjęcie uchwały w sprawie powołania pana
Tadeusza Wesołowskiego do pełnienia funkcji członka Rady Nadzorczej na

kolejną kadencję (projekt uchwały Nr 19)
□ Za	□ Za	□ Za	□ Za
Liczba	Liczba	Liczba	Liczba
akcji:____	akcji:____	akcji:____	akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
Punkt 9d porządku obrad – Podjęcie uchwały w sprawie ustalenia liczby członków Rady Nadzorczej Spółki (projekt uchwały Nr 20)
□ Za	□ Za	□ Za	□ Za
Liczba	Liczba	Liczba	Liczba
akcji:____	akcji:____	akcji:____	akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
Punkt 9e porządku	obrad –	Podjęcie uchwały w sprawie powołania nowego
członka Rady Nadzorczej Spółki (projekt uchwały Nr 21)
□ Za	□ Za	□ Za	□ Za
Liczba	Liczba	Liczba	Liczba
akcji:____	akcji:____	akcji:____	akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:

Punkt 10a porządku obrad – Podjęcie uchwały w sprawie powierzenia pełnienia
funkcji komitetu audytu Radzie Nadzorczej Spółki
(projekt uchwały Nr 22) □ Za	□ Za	□ Za	□ Za
Liczba	Liczba	Liczba	Liczba
akcji:____	akcji:____	akcji:____	akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
		Punkt 10b porządku obrad – Podjęcie uchwały w sprawie zmiany Uchwały nr
		22 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki z dnia 5 lipca 2018 roku w
	sprawie warunkowego podwyższenia kapitału zakładowego
(projekt uchwały Nr 23)
□ Za	□ Za	□ Za	□ Za
Liczba	Liczba	Liczba	Liczba
akcji:____	akcji:____	akcji:____	akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
		Punkt 10c porządku obrad – Podjęcie uchwały w sprawie zmiany Uchwały nr 23
		Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki z dnia 5 lipca 2018 roku w sprawie
emisji warrantów subskrypcyjnych
(projekt uchwały Nr 24)
□ Za	□ Za	□ Za	□ Za
Liczba	Liczba	Liczba	Liczba
akcji:____	akcji:____	akcji:____	akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:

		Punkt 10d porządku obrad – Podjęcie uchwały w sprawie zmiany statutu Spółki
(projekt uchwały Nr 25)
□ Za	□ Za	□ Za	□ Za
Liczba	Liczba	Liczba	Liczba
akcji:____	akcji:____	akcji:____	akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje: