IndygoTech Minerals S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2019

Oct 16, 2019

……………………………… (miejscowość i data)

Pełnomocnictwo udzielone przez osobę prawną do uczestnictwa w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Prime Minerals S.A. z siedzibą w Grodzisku Mazowieckim zwołanym na dzień 16 grudnia 2019 r.

Ja niżej podpisany/My niżej podpisani,

imię i nazwisko ………………………………………………………………………, adres e-mail ……………………………………, nr telefonu …………………… oraz imię i nazwisko ……………………………………………………………………………, adres e-mail ……………………………………, nr telefonu …………………… uprawniony (-eni) do działania w imieniu ............................................................................ (firma Akcjonariusza) z siedzibą w .............................., wpisanej do .................................................................................... pod numerem ........................., oświadczam (-y), że reprezentowany przeze mnie (przez nas) podmiot jest Akcjonariuszem Prime Minerals S.A. z siedzibą w Grodzisku Mazowieckim, uprawnionym do wykonywania prawa głosu z ………………… (słownie: ……………………………………………………) akcji zwykłych na okaziciela Prime Minerals S.A. z siedzibą w Grodzisku Mazowieckim ("Spółka") i niniejszym upoważniam (-y): Pana/Panią …………………………………………… (imię i nazwisko), legitymującego/ą się ………......................................... (wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości), nr telefonu ........................., adres e-mail ........................................................................... albo ……………………………………..……………………………….. (firma podmiotu) z siedzibą w …………………….., adres ……………………………………………..., wpisaną do ............................................................................... pod numerem ...................., nr telefonu ........................., adres e-mail ................................................ do reprezentowania Akcjonariusza na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Prime Minerals S.A. z siedzibą w Grodzisku Mazowieckim zwołanym na dzień 16 grudnia 2019 r. o godzinie 11.00 w siedzibie Spółki (ul. Traugutta 42a, Grodzisk Mazowiecki), a w szczególności do udziału i zabierania głosu na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu, do podpisania listy obecności oraz do głosowania w imieniu Akcjonariusza z ……….......... (słownie: ………………………………………………………………………) akcji/ze wszystkich akcji* zgodnie z instrukcją co do sposobu głosowania/według uznania pełnomocnika.* Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania Akcjonariusza na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia. Pełnomocnik jest upoważniony/nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

Załączniki: - odpis z rejestru Akcjonariusza

……………………….. (imię i nazwisko)

……………………….. (imię i nazwisko)

* niepotrzebne skreślić

Wzór