Columbus Energy S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2022

Jun 3, 2022

…………………………………

(miejscowość i data)

Pełnomocnictwo udzielane przez osoby fizyczne do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Columbus Energy Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie zwołanym na dzień 30 czerwca 2022 roku

Ja niżej podpisany/a …………………………………. (imię i nazwisko), posiadający/a PESEL……….……… legitymujący/a się dowodem osobistym nr ……………..........….., wydanym przez................................................,zamieszkały/a……………………………...................................(adres) adres email ................................................ nr telefonu ………………………………… oświadczam, że jestem akcjonariuszem Columbus Energy Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie, uprawnionym z ………………… (słownie: ………………………………….………..…) akcji zwykłych na okaziciela Columbus Energy Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie

i niniejszym upoważniam:

Pana/Panią …………………………… (imię i nazwisko), posiadającego/ą PESEL……….……… legitymującego/ą się ………....... ....................... (wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości) nr telefonu ................................... , adres email ........................................................................ albo ……………..…………(firma podmiotu) z siedzibą w………………………………………………, adres …………….…………………………………..., wpisanego do ................................................... pod numerem.......................................................................... nr telefonu ..................................... adres e-mail ............................................................................ do reprezentowania mnie na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Columbus Energy Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie zwołanym na 30 czerwca 2022 roku, w szczególności do udziału i do głosowania w moim imieniu z ……….... (słownie: ………….……………………) akcji / ze wszystkich akcji*, zgodnie z instrukcjami / według uznania pełnomocnika.*

Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania mnie na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa

…………………………………………………….. (imię i nazwisko Akcjonariusza)

* niepotrzebne skreślić

Wzór