Cavatina Holding S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2018

Jan 29, 2018

WZÓR PEŁNOMOCNICTWA OSOBY FIZYCZNEJ

(miejscowość, data)

___________________

PEŁNOMOCNICTWO

	Ja, niżej podpisany/a (imię i nazwisko) _______,
	zamieszkały/a w (kraj, miasto, kod pocztowy) _______
	przy ul. ______________,
	legitymujący/a się dokumentem tożsamości (seria i numer dokumentu tożsamości) ___
	______wydanym przez (organ, który wydał dokumenty)
	___________ o numer PESEL:____________
	posiadający/ca (liczba akcji) _____ 5th Avenue Holding S.A. z siedzibą
w Warszawie,
udzielam:
Pani/Panu (imię i nazwisko)	_________
	zamieszkałemu/łej w (kraj, miasto, kod pocztowy) __________
	przy ul. ______________,
	legitymujący/a się dokumentem tożsamości (seria i numer dokumentu tożsamości) __
	wydanym przez (organ, który wydał dokument) ______
_____ o numer PESEL:	________
Spółce/Innej osobie prawnej*	(nazwa, firma w pełnym brzemieniu) _______
	z siedzibą w (kraj, miasto, kod pocztowy) ___________
	zarejestrowana w (nazwa rejestru, organ rejestrowy) ________
	pod numerem (KRS/lub nr innego rejestru) __________
	NIP, REGON _________
	reprezentowanej przez (imię i nazwisko) pełniącego funkcję ________
	legitymującego/ą się dokumentem tożsamości (seria i numer dokumentu tożsamości) ______
	______; wydanym przez (organ, który wydał dokument)
	_____ o nr PESEL _____,

pełnomocnictwa do uczestniczenia oraz wykonywania prawa głosu z posiadanych przez Spółkę/Inną osobę prawną* (liczba) akcji _________________________________________ na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy 5th Avenue Holding S.A. w dniu

________________.

Podpis Akcjonariusza

________________________________

WZÓR PEŁNOMOCNICTWA OSOBY PRAWNEJ

(miejscowość, data)

___________________

PEŁNOMOCNICTWO

	Spółka/Inna osoba prawna* (nazwa, firma w pełnym brzmieniu) _____
	z siedzibą w (kraj, miasto, kod pocztowy) ___________
	zarejestrowana w (nazwa rejestru, organ rejestrowy) ________
	pod nr (KRS/lub nr innego rejestru) __________
	NIP, REGON _________
	reprezentowana przez: (imię, nazwisko) pełniącego funkcję _________
	legitymującego/ą się dokumentem tożsamości (seria i numer dokumentu tożsamości) _
	__________ ; wydanym przez (organ, który wydał dokument)
	______ o nr PESEL ____,
	posiadająca (liczba) _______ akcji 5th Avenue Holding S.A. z siedzibą w Warszawie,
niniejszym udziela
Pani/Panu*	(imię i nazwisko) _______
	zamieszkałemu/łej w (kraj, miasto, kod pocztowy) __________
	przy ul. ________, legitymujący/a się dokumentem tożsamości
	(seria i numer dokumentu tożsamości) ________
	wydanym przez _________.
Spółce/Innej osobie prawnej*	(nazwa, firma w pełnym brzemieniu) _______
	z siedzibą w (kraj, miasto, kod pocztowy) ___________
	zarejestrowana w (nazwa rejestru, organ rejestrowy) _________
	pod numerem (KRS/lub nr innego rejestru) __________
	NIP, REGON _________
	reprezentowanej przez (imię i nazwisko) pełniącego funkcję ________
	legitymującego/ą się dokumentem tożsamości (seria i numer dokumentu tożsamości) ______
_____	; wydanym przez (organ, który wydał dokument)
	_____ o nr PESEL _____,

pełnomocnictwa do uczestniczenia oraz wykonywania prawa głosu z posiadanych przez Spółkę/Inną osobę prawną* (liczba) akcji _________________________________________ na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy 5th Avenue Holding S.A. w dniu

________________.

Podpis osoby reprezentującej spółkę

___________________________

_______________________________

Pieczątka firmy

INFORMACJE ISTOTNE

Identyfikacja Akcjonariusza

W celu identyfikacji Akcjonariusza udzielającego pełnomocnictwa, do niniejszego pełnomocnictwa powinna zostać załączona:

• a) W przypadku akcjonariusza będącego osobą fizyczną kopia dowodu tożsamości (dowodu osobistego, paszportu);
• b) W przypadku akcjonariusza innego niż osoba fizyczna kopia odpisu z właściwego rejestru lub innego dokumentu potwierdzającego upoważnienie osoby fizycznej (lub osób fizycznych) do reprezentowania Akcjonariusza na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu (np. nieprzerwanego ciągu pełnomocnictw)

W przypadku wątpliwości co do prawdziwości kopii wyżej wymienionych dokumentów, Zarząd Spółki zastrzega sobie prawo do żądania od pełnomocnika okazaniu przy sporządzaniu listy obecności:

• a) W przypadku akcjonariusza będącego osobą fizyczną kopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem przez notariusza lub inny podmiot uprawniony do potwierdzania za zgodność z oryginałem kopii dowodu osobistego, paszportu lub innego urzędowego dokumentu potwierdzającego tożsamość akcjonariusza;
• b) W przypadku akcjonariusza innego niż osoba fizyczna oryginału lub kopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem przez notariusza lub inny podmiot uprawniony do potwierdzenia za zgodność z oryginałem odpisu z właściwego rejestru lub innego dokumentu potwierdzającego upoważnienie osoby fizycznej (lub osób fizycznych) do reprezentowania pełnomocnika na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu (np. nieprzerwanego ciągu pełnomocnictw)

Identyfikacja Pełnomocnika

W celu identyfikacji pełnomocnika, Zarząd Spółki zastrzega sobie prawo do żądania od pełnomocnika okazania przy sporządzaniu listy obecności:

• a) W przypadku pełnomocnika będącego osobą fizyczną dowodu osobistego, paszportu lub innego urzędowego dokumentu potwierdzającego tożsamość akcjonariusza;
• b) W przypadku pełnomocnika innego niż osoba fizyczna oryginału lub kopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem przez notariusza lub inny podmiot uprawniony do potwierdzenia za zgodność z oryginałem odpisu z właściwego rejestru lub innego dokumentu potwierdzającego upoważnienie osoby fizycznej (lub osób fizycznych) do reprezentowania pełnomocnika na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu (np. nieprzerwanego ciągu pełnomocnictw)

W przypadku rozbieżności pomiędzy danymi akcjonariusza wskazanymi w pełnomocnictwie a danymi znajdującymi się na liście akcjonariuszy sporządzonej w oparciu o wykaz otrzymany od podmiotu prowadzącego depozyt papierów wartościowych (Krajowego Depozytu Papierów Wartościowych S.A.) i przekazanego spółce zgodnie z art. 406³kodeksu spółek handlowych akcjonariusz może nie zostać dopuszczony do uczestnictwa w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu.