Cavatina Holding S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2017

Apr 3, 2017

WZÓR PEŁNOMOCNICTWA OSOBY FIZYCZNEJ

	(miejscowość, data)
PELNOMOCNICTWO
Ja, niżej podpisany/a (imię i nazwisko) ______
zamieszkały/a w (kraj, miasto, kod pocztowy) _____
$\frac{1}{2}$ przy ul.
legitymujący/a się dokumentem tożsamości (seria i numer dokumentu tożsamości)
1989 - Andrea Amerikaanse politiker (	wydanym przez (organ, który wydał dokument)
1980 - Antonio Alemania, presidente de la contrada de la contrada de la contrada de la contrada de la contrad o numerze PESEL:
posiadający/ca (liczba akcji) ______
Warszawie,
udzielam:
Pani/Panu (imię nazwisko) ______
zamieszkałemu/łej w (kraj, miasto, kod pocztowy) _______
przy ul.
legitymującemu/ej się dokumentem tożsamości (seria i numer dokumentu tożsamości) ____
wydanym przez (organ, który wydał dokument)
o numerze PESEL:
Spółce/Innej osobie prawnej* (nazwa, firma w pełnym brzmieniu) ______
z siedzibą w (kraj, miasto, kod pocztowy)
zarejestrowana w (nazwa rejestru, organ rejestrowy)
pod nr (KRS/lub nr innego rejestru) ______
NIP, REGON 1989 - Andrea State Barbara, amerikan personal dan personal dan personal dan personal dan personal dan personal dan personal dan personal dan personal dan personal dan personal dan personal dan personal dan personal dan
reprezentowanej przez: (imię nazwisko) pełniącego funkcję ____
legitymującego/ą się dokumentem tożsamości (seria i numer dokumentu tożsamości)_____
Alexandria de la contrada de la contrada de la con	; wydanym przez (organ, który wydał dokument)
o nr PESEL

pełnomocnictwa do uczestniczenia oraz wykonywania prawa głosu z posiadanych przez Spółkę/Inną osobę prawną* (liczba) akcji na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy 5th Avenue Holding S.A. w dniu

Podpis Akcjonariusza

WZÓR PEŁNOMOCNICTWA OSOBY PRAWNEJ

(miejscowość, data)
PEŁNOMOCNICTWO
Spółka/Inna osoba prawna* (nazwa, firma w pełnym brzmieniu) ________
z siedzibą w (kraj, miasto, kod pocztowy)______
zarejestrowana w (nazwa rejestru, organ rejestrowy) _____
pod nr (KRS/lub nr innego rejestru) ______
NIP, REGON
reprezentowana przez: (imię nazwisko) pełniącego funkcję _____
legitymującego/ą się dokumentem tożsamości (seria i numer dokumentu tożsamości)
; wydanym przez (organ, który wydał dokument)
$\overline{\phantom{a}}$ o nr PESEL $\overline{\phantom{a}}$ ,
posiadająca (liczba) ______
Warszawie, niniejszym udziela
Pani/Panu* (imię i nazwisko) ______
zamieszkałemu/ej w (kraj, miasto, kod pocztowy) ________
przy ulicy______
(seria i numer dokumentu tożsamości) ______
wdanym przez _____
Spółce/Innej osobie prawnej* (nazwa, firma w pełnym brzmieniu) _____
z siedzibą w (kraj, miasto, kod pocztowy) ______
zarejestrowana w (nazwa rejestru, organ rejestrowy) _____
pod nr (KRS/lub nr innego rejestru) ______
NIP, REGON
reprezentowanej przez: (imię nazwisko) pełniącego funkcję ____
legitymującego/ą się dokumentem tożsamości (seria i numer dokumentu tożsamości)_____
(organ, który wydał dokument) ; wydanym przez (organ, który wydał dokument)
o nr PESEL _____ 1989 - Johann John Stone, markin fan de Amerikaansk kommunister (

pełnomocnictwa do uczestniczenia oraz wykonywania prawa głosu z posiadanych przez Spółkę/Inną osobę prawną* (liczba) akcji

na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy 5th Avenue Holding S.A. w dniu

Podpis osoby reprezentującej spółkę

Pieczątka firmy

INFORMACJE ISTOTNE

Identyfikacja Akcjonariusza

W celu identyfikacji Akcjonariusza udzielającego pełnomocnictwa, do niniejszego pełnomocnictwa powinna zostać załączona:

a) W przypadku akcjonariusza będącego osobą fizyczną kopia dowodu tożsamości (dowodu osobistego, paszportu)

b) W przypadku akcjonariusza innego niż osoba fizyczna – kopia odpisu z właściwego rejestru lub innego dokumentu potwierdzającego upoważnienie osoby fizycznej (lub osób fizycznych) do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu (np. nieprzerwanego ciągu pełnomocnictw).

W przypadku wątpliwości co do prawdziwości kopii wyżej wymienionych dokumentów, Zarząd Spółki zastrzega sobie prawo do żądania od pełnomocnika okazania przy sporządzaniu listy obecności:

• a) w przypadku akcjonariusza będącego osobą fizyczną kopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem przez notariusza lub inny podmiot uprawniony do potwierdzania za zgodność z oryginałem kopii dowodu osobistego, paszportu lub innego urzędowego dokumentu potwierdzającego tożsamość akcionariusza.
• b) w przypadku akcjonariusza innego niż osoba fizyczna oryginału lub kopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem przez notariusza lub inny podmiot uprawniony do potwierdzania za zgodność z oryginałem odpisu z właściwego rejestru lub innego dokumentu potwierdzającego upoważnienie osoby fizycznej (lub osób fizycznych) do reprezentowania pełnomocnika na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu (np. nieprzerwany ciag pełnomocnictw).

Identyfikacja Pełnomocnika

W celu identyfikacji pełnomocnika, Zarząd Spółki zastrzega sobie prawo do żądania od pełnomocnika okazania przy sporządzaniu listy obecności:

a) w przypadku pełnomocnika bedacego osoba fizyczna – dowodu osobistego, paszportu lub innego urzędowego dokumentu potwierdzającego tożsamość akcjonariusza,

b) w przypadku pełnomocnika innego niż osoba fizyczna – oryginału lub kopii potwierdzonej za zgodność z orvginałem przez notariusza lub inny podmiot uprawniony do potwierdzania za zgodność z oryginałem odpisu z właściwego rejestru lub innego dokumentu potwierdzającego upoważnienie osoby fizycznej (osób fizycznych) do reprezentowania pełnomocnika na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu (np. nieprzerwany ciąg pełnomocnictw).

W przypadku rozbieżności pomiędzy danymi akcjonariusza wskazanymi w pełnomocnictwie a danymi znajdującymi sie na liście akcjonariuszy sporządzonej w oparciu o wykaz otrzymany od pomiotu prowadzącego depozyt papierów wartościowych (Krajowego Depozytu Papierów Wartościowych S.A.) i przekazanego spółce zgodnie z art. 406³ kodeksu spółek handlowych akcjonariusz może nie zostać dopuszczony do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu.