Cavatina Holding S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2016

Mar 17, 2016

WZÓR PEŁNOMOCNICTWA OSOBY FIZYCZNEJ

	(miejscowość, data)
PELNOMOCNICTWO
Ja, niżej podpisany/a (imię i nazwisko) ______
zamieszkały/a w (kraj, miasto, kod pocztowy) _____
$\frac{1}{2}$ przy ul.
legitymujący/a się dokumentem tożsamości (seria i numer dokumentu tożsamości)
1989 - Andrea Stationen, Amerikaansk politiker (	wydanym przez (organ, który wydał dokument)
1980 - Antonio Alemania, presidente de la contrada de la contrada de la contrada de la contrada de la contrad o numerze PESEL:
posiadający/ca (liczba akcji) ______
Warszawie,
udzielam:
Pani/Panu (imię nazwisko) ______
zamieszkałemu/łej w (kraj, miasto, kod pocztowy) _______
przy ul.
legitymującemu/ej się dokumentem tożsamości (seria i numer dokumentu tożsamości) ____
wydanym przez (organ, który wydał dokument)
o numerze PESEL:
Spółce/Innej osobie prawnej* (nazwa, firma w pełnym brzmieniu) ______
z siedzibą w (kraj, miasto, kod pocztowy)
zarejestrowana w (nazwa rejestru, organ rejestrowy)
pod nr (KRS/lub nr innego rejestru) ______
NIP, REGON 1989 - Andrea State Barbara, amerikan di sebagai personal dan personal dan personal dan personal dan personal
reprezentowanej przez: (imię nazwisko) pełniącego funkcję ____
legitymującego/ą się dokumentem tożsamości (seria i numer dokumentu tożsamości)_____
Louis Communication de la communica	; wydanym przez (organ, który wydał dokument)
o nr PESEL

pełnomocnictwa do uczestniczenia oraz wykonywania prawa głosu z posiadanych przez Spółkę/Inną osobę prawną* (liczba) akcji na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy 5th Avenue Holding S.A. w dniu

Podpis Akcjonariusza

WZÓR PEŁNOMOCNICTWA OSOBY PRAWNEJ

(miejscowość, data)
PEŁNOMOCNICTWO
Spółka/Inna osoba prawna* (nazwa, firma w pełnym brzmieniu) ________
z siedzibą w (kraj, miasto, kod pocztowy)______
zarejestrowana w (nazwa rejestru, organ rejestrowy) ______
pod nr (KRS/lub nr innego rejestru) ______
NIP, REGON
reprezentowana przez: (imię nazwisko) pełniącego funkcję _____
legitymującego/ą się dokumentem tożsamości (seria i numer dokumentu tożsamości)
; wydanym przez (organ, który wydał dokument)
$\overline{\phantom{a}}$ o nr PESEL $\overline{\phantom{a}}$ ,
posiadająca (liczba) ______
Warszawie, niniejszym udziela
Pani/Panu* (imię i nazwisko) ______
zamieszkałemu/ej w (kraj, miasto, kod pocztowy) ________
przy ulicy______
(seria i numer dokumentu tożsamości) ______
wdanym przez _____
Spółce/Innej osobie prawnej* (nazwa, firma w pełnym brzmieniu) _____
z siedzibą w (kraj, miasto, kod pocztowy) ______
zarejestrowana w (nazwa rejestru, organ rejestrowy) _____
pod nr (KRS/lub nr innego rejestru) ______
NIP, REGON
reprezentowanej przez: (imię nazwisko) pełniącego funkcję ____
legitymującego/ą się dokumentem tożsamości (seria i numer dokumentu tożsamości)_____
(organ, który wydał dokument) ; wydanym przez (organ, który wydał dokument)
o nr PESEL _____ 1989 - Johann John Stone, markin fizikar (

pełnomocnictwa do uczestniczenia oraz wykonywania prawa głosu z posiadanych przez Spółkę/Inną osobę prawną* (liczba) akcji

na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy 5th Avenue Holding S.A. w dniu

Podpis osoby reprezentującej spółkę

Pieczątka firmy

INFORMACJE ISTOTNE

Identyfikacja Akcjonariusza

W celu identyfikacji Akcjonariusza udzielającego pełnomocnictwa, do niniejszego pełnomocnictwa powinna zostać załączona:

a) W przypadku akcjonariusza będącego osobą fizyczną kopia dowodu tożsamości (dowodu osobistego, paszportu)

b) W przypadku akcjonariusza innego niż osoba fizyczna – kopia odpisu z właściwego rejestru lub innego dokumentu potwierdzającego upoważnienie osoby fizycznej (lub osób fizycznych) do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu (np. nieprzerwanego ciągu pełnomocnictw).

W przypadku wątpliwości co do prawdziwości kopii wyżej wymienionych dokumentów, Zarząd Spółki zastrzega sobie prawo do żądania od pełnomocnika okazania przy sporządzaniu listy obecności:

• a) w przypadku akcjonariusza będącego osobą fizyczną kopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem przez notariusza lub inny podmiot uprawniony do potwierdzania za zgodność z oryginałem kopii dowodu osobistego, paszportu lub innego urzędowego dokumentu potwierdzającego tożsamość akcionariusza.
• b) w przypadku akcjonariusza innego niż osoba fizyczna oryginału lub kopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem przez notariusza lub inny podmiot uprawniony do potwierdzania za zgodność z oryginałem odpisu z właściwego rejestru lub innego dokumentu potwierdzającego upoważnienie osoby fizycznej (lub osób fizycznych) do reprezentowania pełnomocnika na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu (np. nieprzerwany ciag pełnomocnictw).

Identyfikacja Pełnomocnika

W celu identyfikacji pełnomocnika, Zarząd Spółki zastrzega sobie prawo do żądania od pełnomocnika okazania przy sporządzaniu listy obecności:

a) w przypadku pełnomocnika bedacego osoba fizyczna – dowodu osobistego, paszportu lub innego urzędowego dokumentu potwierdzającego tożsamość akcjonariusza,

b) w przypadku pełnomocnika innego niż osoba fizyczna – oryginału lub kopii potwierdzonej za zgodność z orvginałem przez notariusza lub inny podmiot uprawniony do potwierdzania za zgodność z oryginałem odpisu z właściwego rejestru lub innego dokumentu potwierdzającego upoważnienie osoby fizycznej (osób fizycznych) do reprezentowania pełnomocnika na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu (np. nieprzerwany ciąg pełnomocnictw).

W przypadku rozbieżności pomiędzy danymi akcjonariusza wskazanymi w pełnomocnictwie a danymi znajdującymi sie na liście akcjonariuszy sporządzonej w oparciu o wykaz otrzymany od pomiotu prowadzącego depozyt papierów wartościowych (Krajowego Depozytu Papierów Wartościowych S.A.) i przekazanego spółce zgodnie z art. 406³ kodeksu spółek handlowych akcjonariusz może nie zostać dopuszczony do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu.