Capital Partners S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2018

Feb 6, 2018

Wzór

……………….…………… (miejscowość i data)

Pełnomocnictwo udzielane przez osoby fizyczne do uczestnictwa w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy 2C Partners S.A. z siedzibą w Warszawie zwołanym na dzień 05 marca 2018 r.

Ja niżej podpisany/a ……………………………………. (imię i nazwisko), posiadający/a PESEL………………………………….., legitymujący/a się dowodem osobistym nr …………………………, wydanym przez …..…..............................................................................., zamieszkały/a ……………………………......................................................................... (adres), adres e-mail ......................................................, nr telefonu ………..…………………………… oświadczam, że jestem Akcjonariuszem 2C Partners S.A. z siedzibą w Warszawie, uprawnionym z ………………… (słownie: ……………………………………………….……..…) akcji zwykłych na okaziciela 2C Partners S.A. z siedzibą w Warszawie

i niniejszym upoważniam:

Pana/Panią …………………………………………… (imię i nazwisko), posiadającego/ą PESEL ……….…………,
legitymującego/ą się ……… (wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości),
	nr telefonu ………………………, adres e-mail
albo
…………….………………………………………	(firma	podmiotu)	z	siedzibą	w	…………………,	adres
…………………………………………………………………………,					wpisanego		do
		pod	numerem		,	nr	telefonu
, adres e-mail

do reprezentowania mnie na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy 2C Partners S.A. z siedzibą w Warszawie zwołanym na dzień 05 marca 2018 r. w _____, a w szczególności do udziału i do głosowania w moim imieniu z ………………......... (słownie: ……………………………………..……………) akcji / ze wszystkich akcji* zgodnie z instrukcją dotyczącą wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika / według uznania pełnomocnika*. Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania ………………………………….……………… (imię i nazwisko Akcjonariusza) na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

…………………………………………………….. (imię i nazwisko Akcjonariusza)

* niepotrzebne skreślić